picc 導管異位的預防及處理技巧ppt課件

1、,,——報告小標題,競聘崗位：aaa競聘人：bbb,PICC導管異位的 預防及處理技巧,,1,2,3,,4,5,6,研討內(nèi)容,4,定 義,導管異位：導管末端位于上腔靜脈以外的任何部位。導管異位---可引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，若異位無法糾正，常被迫拔管導致治療中斷。,是置管過程中發(fā)生率較高的并發(fā)癥 ，其發(fā)生率為 10%～60%,最 佳 位 置,PICC尖端應在SVC的下1/3處，臨近SVC與右心房的連接處為最佳。為什么？SV

2、C接受來自身體左右側的血液，溶液得到的充分稀釋。導管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的風險。,是指穿刺成功后，X檢查PICC頭端在SVC以外的位置,穿刺成功,首次X線檢查導管頭端在SVC;但是在留管期間導管頭端移行至SVC以外位置,原發(fā)異位,繼發(fā)異位,,,類 型,,2,導管異位的X線表現(xiàn)：走形異常：PICC管未經(jīng)正常的路徑走行位點異常：PICC導管雖按正常的路徑走行，但是其末端未能置于正常區(qū)域內(nèi)。 可發(fā)生在頸內(nèi)靜脈、頭

3、臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側靜脈 、奇靜脈、右心房或右心室等部位,異位的臨床表現(xiàn),,,,,,,,,送管困難,阻力回彈,無法抽到回血,回血不暢,自動回血,耳朵聽到水泡聲,,導管位置的重要性,,血栓的風險內(nèi)膜損傷風險纖維蛋白鞘風險堵管的風險導管異位的風險,,心律失常的風險三尖瓣損傷的風險心房血栓的風險,,,導管過短,導管過長,PICC尖端異位影響,,,,,導管過長，其頭端異位進入心臟，可能引起心

4、律失常，嚴重者可能引起心臟穿孔，導致患者死亡,PICC末端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈等，50％確診有靜脈血栓,在調整導管位置時，增加導管污染的機會，可能引發(fā)導管相關性感染、機械性靜脈炎、滲血及血栓形成、導管堵塞、導管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率,PICC位置正確與否對患者的治療及安全起著重要作用,10,PICC導管置入后的定位標準,1. X線攝片--定位是PICC置管后頭端定位的金標準。2.心房內(nèi)心電圖導引定位 --是 PICC導管頭端定位新

5、的準確實時標準方法。3.其他定位法 X線透視、多普勒超聲檢查、X線斷層攝影（CT）、核磁共振檢查(MRI)、靜脈造影、數(shù)字減影血管造影術（DSA）等技術均可進行 PICC 導管定位。,11,心房內(nèi)心電導引技術,借通用心電連接器 ，與心電監(jiān)護儀相連接，通過觀察右心房內(nèi) P 波的變化，能準確即時地調整和定位導管頭端。當心電監(jiān)護儀上顯示P波明顯抬高，提示導管頭端進入或在右心房前 ，后退導管直至 P 波正常后，提示導管到達上腔靜脈，再后退 2

6、～3 cm 即為導管最佳的定位位置。,Cavoatrial Junction-CAJ,上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點只有上腔靜脈與右心房的交界點稱為CAJCAJ 標志著上腔靜脈的終點右心緣膨起的部分作為CAJ的標志不可靠氣管隆突作為CAJ定位時的參考比較可靠,導管頭端的理想位置,SVC, Cavoartial Junction ，略低于氣管隆突，高于心影輪廓氣管隆突下方1-1.5椎體,British Journal of

7、Anaesthesia,96 (3): 335–40 (2006),SVC,SVC的平均長度大約為6.5±1.1（4.1-9.1）cm在身高、年齡、體重這幾個因素中，SVC的長度與身高有關，與年齡、體重的關系沒有統(tǒng)計學意義SVC 越長，相對于胸椎來看，所有的替代標記物就越往下，如CAJ，氣管隆突，右心緣，右側主支氣管,－J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 –365,正位胸片上的常用標記,(1

8、) 鎖骨(2) 肋骨(3) 主動脈球(4) 右心房(5) 右心室(6) 左心室(7) 左心房(8) 隆突(9) 右主支氣管(10) 左主支氣管(11) 橫膈(12) 氣管 (13) 肺,氣管隆突---做為標記更方便,,右側入路PICC導管的頭端位置,經(jīng)右側置入的PICC導管， 導管容易達到與上腔靜脈平行,,左側入路PICC導管的頭端位置,經(jīng)左側置入的PICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著SVC的外側壁，所

9、以，應該留有足夠的長度,,PICC導管頭端位置異常,左側置入的PICC,導管頭端異位，進入同側的頸內(nèi)靜脈,,PICC導管頭端位置異常,,左側置入的PICC導管，頭端進入對側的鎖骨下靜脈,,PICC導管頭端位置異常,PICC導管頭端進入內(nèi)乳靜脈,,PICC導管頭端位置異常,,PICC導管頭端進入奇靜脈,,,腰升靜脈,奇靜脈,,半奇靜脈,,,奇靜脈異位：起于右腰升靜脈，沿食管的后方、胸主動脈的右側上行，至第4胸椎體高度，向前勾繞右肺根上方，

10、注入上腔靜脈。奇靜脈是溝通上、下腔靜脈系的重要途徑之一。,,,左側永存上腔靜脈畸形,左側永存上腔靜脈畸形,雙側上腔靜脈畸形,左側入路PICC 置入雙側上腔靜脈畸形PICC位于左上腔靜脈,,,,,,,,,,與血管有關,與穿刺部位有關,與患者有關,與操作者有關,M1,M2,M4,M3,導管尖端異位的原因分析,與血管有關,血管選擇 選擇不同的血管，導管異位率不同血管解剖變異或畸形,頭靜脈＞正中靜脈＞貴要靜脈,與穿刺部位有

11、關,,導管異位率：肘部＞上臂,與患者有關,患者體位 仰臥位時病人上肢與軀干未成９０ ° 患者生理因素 血管不清楚、 塌陷干癟、 硬化、管腔狹窄、畸形患者心理因素 恐懼、焦慮,與操作者有關,血管解剖知識外測量誤差（ 體外測量的長度永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 ）置管經(jīng)驗,預防措施,,,,患者,,,血管,,,操作者,血管選擇,,,,,,,末選頭靜脈,首選貴要靜脈,次選肘正中靜脈,患者,健康教育

12、交待注意事項 ---以消除患者的焦慮和恐懼，獲得患者的積極配合 利于置管的順利進行.,操作者,專業(yè)化 (理論基礎+臨床置管經(jīng)驗 )PICC資質認證合格證書,返回,35,,PICC 導管異位的預防 基礎預防 1.操作前做好溝通，消除患者的緊張情緒并取合適的體位。2.首選貴要靜脈置管，盡可能選擇右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狹窄，或有手術、外傷或放療史 ，有靜脈置管史等。3.導管置入時，動

13、作必須輕柔、勻速、緩 慢 ，遇阻力時切勿強行送管，可適當退管后，調整導管角度及上臂位置后再送管。,36,導管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的預防,準確地進行導管預置長度的體表外測量是預防導管誤入頭臂靜脈、右心房或右心室的有效措施 。 主要測量方法：,1.L測量法 2.一字法,了解PICC測量原理——走行靜脈的解剖,起點：鎖骨下靜脈與頭臂干匯合點何方,頭臂靜脈長度：右2-3cm，左4-6cm,,,上腔靜脈長度：4-7cm,,38,導

14、管誤入頸內(nèi)靜脈的預防,偏頭法 當導管頭端到達肩部后，助手協(xié)助患者將下頜靠近穿刺側肩部，防止導管進入頸內(nèi)靜脈，繼續(xù)送管至測量長度。,39,導管誤入頸內(nèi)靜脈的預防,指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法:（簡稱指壓法 ），即當導送至 25～30cm（到達鎖骨下靜脈中段）時 ，助手在同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)處，以指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，防止導管進入頸內(nèi)靜脈。 指壓法可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟 ，能防止導管進入頸內(nèi)靜脈。,40,導管誤入頸內(nèi)靜脈的預防,

15、超聲探頭按壓阻斷法：原理與指壓阻斷法一致,,通過改變穿刺側上肢角度 ，明顯降低腋靜脈異位的發(fā)生率,置管中采取當導管頭端到達腋靜脈時，協(xié)助患者將穿刺側上肢向頭部靠攏，與頭部形成 20 -30度，當夾角＜30，腋靜脈略高于鎖骨下靜脈 ，并與頸內(nèi)靜脈形成很小的夾角,導管不易進入頸內(nèi)靜脈，也不易發(fā)生鎖骨下靜脈、腋靜脈返折,選擇貴要靜脈穿刺置管可以降低腋靜脈異位的發(fā)生率,腋靜脈異位（反折 ）的預防,鎖骨下靜脈異位（反折）的預防,因此，置管前必須認

16、真評估 避開以上高危因素。,,,,異位多表現(xiàn)為導管在鎖骨下靜脈內(nèi)反折或遇到阻力不能繼續(xù)送管,與血管畸形 、疤痕或狹窄 ，鎖骨外傷及鎖骨上、下窩放療史，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管史等有關,,,PICC導管異位的調整方法,,,,,1,2,3,4,確認PICC導管位于上腔靜脈后再撤除導絲，增加了復位的成功率，不會增加導管滲漏 阻塞 、靜脈炎的發(fā)生率,導管異位發(fā)生后，應根據(jù)異位的情況及時采取科學的正位方法,禁止盲目的退管與送管,異位處理在置管

17、后 2 h 內(nèi)完成,嚴格無菌技術操作原則。先拍X線片定位，后撤除導絲，有利于導管異位時進行調整，但存在無菌區(qū)被污染 、導管阻塞、導管脫出的風險,PICC導管異位的調整方法,導管誤入右心房或右心室、異位于頭臂靜脈,評估導管誤入右心房或右心室的長度、或從頭臂靜脈應進入上腔靜脈的差距,,常規(guī)消毒,在無菌技術操作原則下 ，將導管的誤入部分緩慢退出，或部分推進,重新固定,,,,導管誤入頸內(nèi)靜脈的調整處理,在無菌技術操作原則下 ，將導管拔至腋靜