乳腺癌治療精品ppt課件

1、乳腺癌的綜合治療,商洛市中心醫(yī)院外一科 劉愛(ài)軍,乳 腺 癌 概 況,乳腺癌是全世界婦女第一位惡性腫瘤，并且發(fā)病率每年約以2%的速度遞增，全世界每年約有 120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，每7 - 10個(gè)婦女中有一人在其一生中會(huì)患乳腺癌，其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。 近年來(lái)新病例數(shù)以每年3% - 4% 的速度遞增，超出全球1至2個(gè)百分點(diǎn)。在北京

2、、上海等大城市，乳腺癌已經(jīng)成為婦女第一位惡性腫瘤。,乳 腺 癌 的 致 病 因 素,1. 激素因素： * 月經(jīng)情況（初潮年齡 17歲：2.2倍 絕經(jīng)年齡 >55歲 / 30歲：1/3） * 哺乳情況 * 激素替代（相對(duì)危險(xiǎn)因子1.02 – 1.35） * 避孕藥的使用？2. 遺傳因素： * 一級(jí)直系親屬

3、乳腺癌史（相對(duì)危險(xiǎn)性2 – 3） * P53，BRCA 1-2突變,3. 乳腺良性疾?。荷掀じ叨仍錾虿坏湫驮錾?. 生活方式及飲食習(xí)慣: * 肥胖：高脂肪、辛辣刺激飲食， 脂肪組織中的雌激素增加5. 電離輻射：主要長(zhǎng)期接觸放射線照射,乳腺癌 TNM 分期,T0 原發(fā)癌未觸及；Tis 原位癌T1 腫瘤最大徑 ≤2cmT2 腫瘤最大徑 &g

4、t;2cm，但 ≤5cmT3 腫瘤最大徑 >5cmT4 腫瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮膚（T4b）、同時(shí)侵犯 胸壁和皮膚（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但活動(dòng)N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合，或與其它組織粘連N3 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移（包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,乳 腺 癌 的 診 斷（臨床查體、X線鉬靶照

5、像、組織活檢） 乳腺癌確診金三聯(lián),局部腫瘤診斷：①臨床體檢：腫塊、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度 ②乳腺X線攝影：可以早期發(fā)現(xiàn)1cm以下的腫瘤 ③乳腺超聲檢查：對(duì)乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率在80% - 85% ④紅外線掃描：可發(fā)現(xiàn)1cm以上病變 ⑤組織學(xué)檢查：針吸或腫瘤活組織檢查遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移診斷：①臨床體檢 ②對(duì)側(cè)乳腺X線攝影 ③胸部X線攝影 ④腹部B超檢查 ⑤全身骨骼ECT檢查 ⑥派特（

6、PET)檢查,醫(yī)學(xué)界對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí),Halsted： 乳腺癌是局部或區(qū)域性疾病， 其擴(kuò)散方式 是機(jī)械的， 即由局部病灶轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)然 后再發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，所以要將腫瘤、整個(gè)乳房、 大小胸肌及腋窩淋巴結(jié)整塊切除,Fisher： 乳腺癌一開(kāi)始就是全身性疾病，局部處理方 式不影響預(yù)后，對(duì)早期腫瘤可行腫瘤切除術(shù)保留 乳房，術(shù)后放療、化療，其中放療只降低局部復(fù) 發(fā)率

7、，而化療可提高長(zhǎng)期生存率,目前觀點(diǎn)： 乳腺癌在大多數(shù)患者先有淋巴轉(zhuǎn)移，以后再 有血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移雖然很重要但并不發(fā)生在 所有病人，手術(shù)方式不影響預(yù)后，但局部腫瘤控 制率直接影響長(zhǎng)期生存率。,影響乳腺癌愈后的因素,1. 腫瘤大小2. 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量3. 腫瘤組織學(xué)分級(jí)（SBR）4. 患者年齡5. 腫瘤組織激素受體（ER、PR）6. 腫瘤細(xì)胞增殖特點(diǎn)：異倍染色體、S期比例高

8、、 Ki-67或PCNA表達(dá)7. EGFR、c-erbB2表達(dá),乳腺癌治療,手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療,手術(shù)治療,乳腺癌根治術(shù) 19世紀(jì)末乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 1949年乳腺癌改良根治術(shù)（保留胸大小肌的改良根治術(shù)、切除胸小肌保留胸大肌的改良根治術(shù)）1963年全乳腺切除。主要用于原位癌、微小癌或年老體弱不能耐受根治術(shù)者 保留乳房的乳腺癌根治術(shù)（保留乳頭的乳腺癌根治術(shù)）80年,,術(shù)式的選擇依據(jù)病變的部位、

9、大小、病理分型、病變的分期等決定,,近年來(lái)，保乳手術(shù)已成為首選，原因： 對(duì)乳腺癌的生物學(xué)特性有了新的認(rèn)識(shí)：乳腺癌是一種全身性疾病，早期即有骨髓的微小轉(zhuǎn)移灶并出現(xiàn)與局部治療無(wú)關(guān)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療效果取決于是否有遠(yuǎn)處的微小轉(zhuǎn)移灶，局部切除的范圍對(duì)生存率并無(wú)影響。手術(shù)只是一種腫瘤減數(shù)手段，無(wú)法根除乳腺癌,,擴(kuò)大根治術(shù)與超根治術(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)患者的預(yù)后并無(wú)益處研究發(fā)現(xiàn)保乳與全乳切除以及NCI的腫塊切除、腋淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療與改良根

10、治術(shù)對(duì)比，10年總生存率與無(wú)瘤生存率均無(wú)區(qū)別,1. 兩個(gè)或以上原發(fā)腫瘤分布于不同象限，或廣泛的 惡性顯微鈣化2. 既往乳腺區(qū)域放療史，再次放療引起乳腺受量過(guò)高3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保 乳手術(shù)，生產(chǎn)后再行放療4. 多次局限性手術(shù)后切緣仍有腫瘤殘存的患者,乳腺癌保乳綜合治療的絕對(duì)禁忌征,乳腺癌放放射治療,放療在乳癌治療中的地位,1.早期乳腺癌保乳手術(shù)根治性放療是不可缺失的，可將局部復(fù)發(fā)降

11、低2/3.2.可降低ⅠⅡ患者局部復(fù)發(fā)率3.術(shù)后一種補(bǔ)救性治療4.晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者一種姑息性治療，可緩解因轉(zhuǎn)移引起疼痛從而提高患者生存質(zhì)量。,乳癌的化學(xué)治療,屬一種全身性藥物治療，達(dá)到殺滅局部區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，降低局部復(fù)發(fā)減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高長(zhǎng)期生存率。,化療在乳腺癌綜合治療中的作用,* 術(shù)后輔助化療：目的在于消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶， 降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長(zhǎng)期生存率 * 術(shù)

12、前新輔助化療：目的在于縮小腫瘤體積為保乳手 術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，試驗(yàn)?zāi)[瘤對(duì)化療的敏感性，消滅全身 的微小轉(zhuǎn)移癌灶。國(guó)際上三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究 均顯示，新輔助化療可顯著提高保乳率但不提高長(zhǎng) 期生存率,常 用 的 化 療 方 案,* CMF（CPM，MTX，5-FU）* FAC（5-FU，ADM，CPM）FEC（5-FU，E

13、pi-ADM，CPM）ET,乳癌的內(nèi)分泌治療,1896年有人報(bào)道卵巢切除能較好控制乳腺癌病情進(jìn)展，70年代發(fā)現(xiàn)雌激素受體（ER),部分癌細(xì)胞中（ER)含量較高。三苯氧胺(TMX)可于腫瘤細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。特別對(duì)于ER、PR陽(yáng)性絕經(jīng)后婦女效果尤為明顯。用法：20mg/天至少服3年，一般服5年,* 療效與ER表達(dá)水平相關(guān)，ER-患者無(wú)效* 40 mg/d并不比20 mg/d好* 5年治療效果顯著好于2

14、年或以下的效果,輔助TMX在乳腺癌綜合治療中的作用,* 5年服用TMX： 降低復(fù)發(fā)率47%/年， 死亡率26%/年 治療效果在年輕或老年患者相似 治療效果加/無(wú)輔助化療相似,長(zhǎng) 期 服 用 TMX 的 副 作 用,* 子宮內(nèi)膜癌：十年間發(fā)病率1.6 - 4.0 %* 血栓性疾病發(fā)病率升高,* 隨機(jī)分組臨床研究表明: 5年TMX輔助治療可預(yù)防對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病率(降低

15、47%/年)，而且與ER表達(dá)無(wú)關(guān) 浸潤(rùn)性乳腺癌患者發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的機(jī)率遠(yuǎn)大于對(duì)側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā),輔 助 性 TMX 治 療 的 適 應(yīng) 癥,* N+ (ER+)* T>1 cm (ER+)* 第二乳腺癌發(fā)生可能性大,乳腺癌綜合治療中的新進(jìn)展,1.HER 2 嵌合型單克隆抗體：* HER 2 在25%-30%乳腺癌超量表達(dá)，為不良 愈后因* Herceptin 與放療及某些化療藥物（鉑類）有協(xié)

16、 同作用，與ADM、CPM、MTX等有相加作用2.前哨淋巴結(jié)檢測(cè)3.乳癌術(shù)后乳房再造,結(jié)束語(yǔ),乳腺癌手術(shù)演進(jìn)，源于治療觀念的轉(zhuǎn)變及更新。綜合治療在不影響生存率和復(fù)發(fā)率的前提下，縮小了手術(shù)范圍，改變了形體效果，保持了上肢功能，提高了生活質(zhì)量。,,綜合治療乳腺癌治療的方向：早期保乳手術(shù)＋放化療的綜合治療，無(wú)論在局部和區(qū)域控制方面，還是在長(zhǎng)期生存率方面，均與改良根治術(shù)、根治術(shù)相同，但提高了生活質(zhì)量。不要各自為政的陳舊觀念，外科、化療

17、科、放療科、病理科醫(yī)生應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作。 規(guī)范化治療，是乳癌治療成功的關(guān)鍵,,預(yù)見(jiàn)未來(lái)一段時(shí)間，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種術(shù)式并存。治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化綜合治療模式，保乳手術(shù)＋前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，已成為歐美國(guó)家早期乳癌的首選術(shù)式。我國(guó)終就會(huì)由保乳取代。1、手術(shù)提高乳腺癌的局部及區(qū)域控制率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。2、新輔助化療、放療，鞏固化療、內(nèi)分泌治療和生物治療會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)率和死亡率提高生存率,,乳腺癌外科在綜合治療中不斷尋求自己的位置和價(jià)值，與時(shí)