重慶市工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）住院申報表（表一）_第1頁
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1、重慶市工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）住院申報表重慶市工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）住院申報表(表一表一)用人單位名稱：編號：姓名性別出生年月日工傷部位工傷證號身份證號聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵編臨床診斷主要癥狀體征主治醫(yī)師簽字科室主任簽字工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)（蓋章）年月日工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)意見經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）年月日備注：1.此表在職工住院時由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)填寫，報送參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)。2.急、危、重病時，5個工作日內(nèi)補辦此表。重慶市工傷

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