河南省一級綜合醫(yī)院驗收釋義

1、河南省一級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè) 評審細則（試行） 釋義,任高潮,,要求 1、院長組織相關人員認真學習標準，按項目順序建立資料檔案 2、資料整理要翔實 3、統(tǒng)一字體、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一包裝 4、資料和現(xiàn)場實際檢查應相一致,,分解釋義,,該細則評審內(nèi)容共有十二項一百四十八條 其中★核心內(nèi)容二十條，該內(nèi)容為單項否決項目● 該細則內(nèi)容較為豐富，為醫(yī)院管理的最基本要求。,一、床位規(guī)模,1醫(yī)院床位數(shù)20—99張★現(xiàn)

2、場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致，床位<20張單項否決。要求 1、醫(yī)院的醫(yī)療機構證書 2、現(xiàn)場查驗病床數(shù)（最好是有證明材料如醫(yī)院科室建設文件）,二、科室設置,2—6本部分有三個★2、臨床科室：至少設急診室、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科和預防保健科。 ★核查醫(yī)院科室設置、人員注冊等情況，門診必須設立清創(chuàng)縫合室。科室設置不全或設置不符合規(guī)定者單項否決。3、臨床科室相對獨立設

3、置，應規(guī)范設置搶救室。 30分 所有臨床科室是否有相對獨立設置的病區(qū)，并符合國家規(guī)定護理單元設置。未獨立設置病區(qū)一個扣10分；未設置搶救室此項不得分。4、醫(yī)技科室：至少設有藥房（庫）、化驗室、X光室、消毒供應室、病案室。 ★現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設置、人員情況?？剖也蝗虿荒軡M足臨床需要單項否決。,二、科室設置,5、按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目開展診療活動。 ★

4、核查實際開設的診療科目或診療活動是否與核準登記的診療科目相一致。不符合要求單項否決。6、按照衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定規(guī)范命名科室名稱。 20分查看科室標牌及相關資料。每一處不規(guī)范扣5分。要求:1、醫(yī)院科室設置的文件。 2、醫(yī)護人員花名冊及注冊證件復印件，同時要求醫(yī)院人員原始證件備查 3、清創(chuàng)縫合室要相對獨立，符合有關無菌操作要求。 4、科室設

5、置符合要求，命名規(guī)范，與檔案一致,二、科室設置,要求：5、搶救室獨立設置，內(nèi)搶救設備齊全且處于完好狀態(tài)。 6、現(xiàn)場查看臨床科室是否相對獨立，命名規(guī)范。 7、醫(yī)技科室達到基本要求：藥房、化驗室、X光室、消毒供應室、病案室等。,三、人員配備,8—12項中有兩項核心指標★8、每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術人員；床位與職工人數(shù)比例不少于 1:1.1。 ★查閱人員花名冊，

6、統(tǒng)計衛(wèi)生技術人員和職工數(shù)。達不到比例單項否決。9.護士與床位之比≥0.4：1；護士總數(shù)占衛(wèi)生技術人員比例≥50％。 ★ 查閱人員花名冊，統(tǒng)計護士人數(shù)。達不到比例單項否決。,三、人員配備,10.醫(yī)院至少有一名副高以上職稱的醫(yī)師，一名中級以上職稱的護師。臨床科室至少一名具有中級以上職稱醫(yī)師，醫(yī)師和護士配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應。 40分 ①有無副高職稱醫(yī)師或中級職稱護師；缺一項扣20分；

7、 ②必設臨床科室有無中級職稱以上醫(yī)師，少一人扣10分； ③核查科室醫(yī)師、護士配置情況，配備不合格扣10分。11、衛(wèi)生技術人員診療行為符合申請的診療科目、符合執(zhí)業(yè)范圍要求。 20分抽查醫(yī)、護人員《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》和《護士執(zhí)業(yè)證》及變更注冊手續(xù)等，每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分。,三、人員配備,12、特殊崗位人員須取得

8、相應的專業(yè)崗位培訓合格證書，如：大型醫(yī)療設備、母嬰保健、手術室、消毒供應等。 10分檢查相關人員資質(zhì)及證書以及大型醫(yī)用設備上崗人員培訓計劃，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分，無培訓計劃扣5分。 要求：1、全員人員花名冊，要分類，并注明相應職稱。 2、衛(wèi)技人員總數(shù)、醫(yī)生、護士等人員數(shù) 3、衛(wèi)技人員的相關證件復印件 4、各上崗人員要與

9、崗位相對應,四、設備配置,本部分兩項 ★核心內(nèi)容13、基本設備：至少包括心電圖機 洗胃器 電動吸引器 呼吸球囊 婦科檢查床 沖洗車 氣管插管物品 萬能手術床 必要的手術器械 顯微鏡 離心機 Ｘ光機 電冰箱 藥品柜 恒溫培養(yǎng)箱 高壓滅菌設備 空氣消毒器 洗衣機 常水、熱水、純水制水設施、凈化過濾系統(tǒng)等。 ★現(xiàn)場抽查設備，查看設備清單、購置票據(jù)或設備卡片、設備檔案等。使用先進設備應包含相關基本功能。基本設備（功能）殘缺單項否

10、決。,四、設備配置,14、大型醫(yī)用設備手續(xù)完備。 20分查看大型醫(yī)用設備購銷發(fā)票、合格證，一項不合格扣10分。無大型醫(yī)用設備此項不得分。15、具備與申請設置科目相適應的?？漆t(yī)療器械、設備。10分現(xiàn)場查看，缺少或不符合要求不得分。16、病房每床單元設施符合原衛(wèi)生部基本標準。 10分 現(xiàn)場查看，不符合要求不得分。,四、設備配置,要求：1、醫(yī)院建立設備清單檔案，列表并注明產(chǎn)地、型

11、號、購置時間、歸口管理科室、使用情況等。 2、發(fā)票復印件、合格證。 3、設備的維修記錄。 4、床單元配置符合國家要求，有清單。,四、設備配置,17、能夠開展傳染病網(wǎng)絡直報工作。 ★現(xiàn)場查看網(wǎng)絡直報相關建設情況。不能開展傳染病網(wǎng)絡直報單項否決。18、具備基本的信息化管理系統(tǒng)。 10分查看醫(yī)護辦公室、收費室等部門是否采用信息化管理系

12、統(tǒng)。未采用不得分。 注明：這二項是常規(guī)性的工作，現(xiàn)場查看。,五、醫(yī)療管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系,19、建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診辦公室等職能部門有專（兼）職人員負責，并結合醫(yī)院實際制定院、科兩級質(zhì)量管理崗位職能。 15分 查看相關資料、文件、會議記錄等，是否明確院、科兩級質(zhì)量管理職能。未建立責任體系扣10分，未制定崗位職能

13、扣5分。20、制定并組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進方案，進行指導、檢查、考核和評價工作，如實記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。 15分 查閱相關資料，無實施方案不得分，記錄不完整扣10分。,五、醫(yī)療管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系,21強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，規(guī)范診療技術。10分 查醫(yī)務人員“三基”培訓計劃及落實記錄。無培訓計劃不得分，有計劃無落實記錄扣5分。22認真

14、落實醫(yī)療、護理核心制度，執(zhí)行國家、省《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床護理實踐指南》等相關技術操作規(guī)程。 10分 抽查5名臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，了解醫(yī)療護理核心制度的掌握情況。一人不知曉或不熟悉扣2分。23有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；病歷應符合國家《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》要求。 10分檢查病案質(zhì)量管理委員會名單及考核、獎懲制度，無組織不得分；組

15、織不健全扣5分。,五、醫(yī)療管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系,要求：1、每一項資料必須齊全，分工明確。 2、衛(wèi)計委、省計委等的核心制度、指南要齊全，每一個人（醫(yī)師、護士）熟知核心制度。 3、三基培訓計劃落實到位，記錄全面翔實。 4、病案質(zhì)量管理制度及獎懲方案要落實，有記錄。,五、醫(yī)療管理（二）臨床科室質(zhì)量管理,24、醫(yī)療文書印制格式規(guī)范

16、 10分檢查門診病歷、住院病歷、護理文書、處方等，每一處不規(guī)范扣5分。25、醫(yī)療文書書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；醫(yī)學術語使用規(guī)范、字跡清晰，表述準確、語句通順、標點正確。 50分現(xiàn)場模擬考核所有臨床科室醫(yī)護人員，一人一處不合格扣2分。要求：1、這是醫(yī)療文書書寫的基本要求，要做到嚴格國家《病歷書寫基本規(guī)范》和《河南省病歷書寫補充規(guī)定》、《處方管理辦法》等去規(guī)范醫(yī)療文書書

17、寫，這是醫(yī)療質(zhì)量必查的。 2.檔案中上述材料要裝好，醫(yī)院要有執(zhí)行這些規(guī)范的文件或通知，內(nèi)容有獎懲措施。,五、醫(yī)療管理（二）臨床科室質(zhì)量管理,26、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求合理使用抗菌藥物。 30分分至少抽查提問4名醫(yī)師、1名藥師，了解相關法規(guī)、制度掌握情況，一人不熟悉扣6分。27、按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

18、條例》等要求，規(guī)范特殊藥品管理。 10分查看藥劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。一處不符合要求扣2分。28、按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理。 30分抽查4名醫(yī)師、1名藥師，了解相關法規(guī)、制度掌握情況，一人不熟悉扣6分。要求：1.這是了解醫(yī)務人員是否掌握藥品的相關法律法規(guī)，要重視。 2.檔案中上述材料要裝好，醫(yī)院要有執(zhí)行

19、這些規(guī)范的文件或通知，內(nèi)容有獎懲措施。,五、醫(yī)療管理（二）臨床科室質(zhì)量管理,29、按照《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》要求，手術科室應實行手術醫(yī)師分級授權管理制度。 10分 查閱手術資格準入、分級管理制度。每一處不合格扣2分。30、實行患者病情告知制度。 10分是否建立患者病情告知制度，未建立不得分；制度不完善扣5分。31、按照國家和省有關麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制

20、標準，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位。 10分現(xiàn)場查看麻醉管理制度與操作規(guī)程。每一處不符合要求扣2分。未設立麻醉科，此項不查不得分。32、加強圍手術期質(zhì)量控制。 10分隨機提問醫(yī)護人員，查看術前討論、手術適應癥、手術風險評估、手術安全核查、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通等制度掌握情況。每一人不熟悉扣2分。,五、醫(yī)療管理（二）臨床科室質(zhì)量管理,要求

21、：1、本部分29、31、32這三項是針對有手術病人科室規(guī)定的，也是必須做到的。 2、要建立患者病情告知制度（30），并在臨床中應用，有資料證實如病歷中有告知書（危重病人病情告知、特殊藥品應用告知、手術協(xié)議書等）,五、醫(yī)療管理（二）臨床科室質(zhì)量管理,33——36項是衡量醫(yī)院急救能力建設方面的指標33、規(guī)范設置搶救室，至少應配備除顫儀、監(jiān)護儀、負壓吸引裝置、吸氧裝置、搶救車等設備。搶救車內(nèi)搶救藥品、搶救物品齊

22、全并在有效期內(nèi)。 10分現(xiàn)場查看，每一處不合格扣2分。34、加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和急會診制度。 10分 現(xiàn)場模擬考核急診患者到院后處置、會診、住院、手術、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)，每一處不符合要求扣2分。,五、醫(yī)療管理（二）臨床科室質(zhì)量管理,35、急診醫(yī)務人員經(jīng)過市級以上專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作。 10分 現(xiàn)場查看，檢查急診醫(yī)師排班表，值

23、班醫(yī)師資質(zhì)，急診專業(yè)技術培訓情況。每一處不合格扣2分。36、急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇等急救技術。搶救設備完好率100％。 15分 隨機抽查急救知識及技能；檢查急救設備、設施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應急狀態(tài)； 每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分。 要求：1.各種搶救制度要健全 2.搶救器械及

24、藥品列表，藥品注意有無過期，交接記錄 3.搶救器械（包）保持完好，會正確使用。 4.熟練掌握心肺復蘇等急救技術 5.檢查時提問相關問題。,六、護理管理（一）護理組織管理,37、根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系，按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責明確。 3分查閱護理管理體系架構圖、單位任命文件、護理

25、管理人員崗位職責。每一處不規(guī)范扣1分，體系不完整不得分。38、按照《護士條例》、《臨床護理實踐指南》等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理規(guī)章制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程、工作規(guī)范和標準等。 8分抽查醫(yī)院、病區(qū)相關文件或手冊。每缺1項扣1分。,六、護理管理（一）護理組織管理,39、醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實行目標管理責任制。 4分查閱醫(yī)院護理工作長

26、期規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標管理責任書。每項不符合要求扣1分，無計劃不得分。40、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容及要點。 4分查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握情況，每項不符合要求扣2分。,六、護理管理（一）護理組織管理,37——40項為護理的綱性資料，醫(yī)院的又一主題工作要求:1.醫(yī)院文件要具體，各類職責明確

27、 2.制定出適合醫(yī)院護理工作的制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程、工作規(guī)范和標準等。 3.各類護理計劃、目標及分級護理制度切實可行，并組織實施。,六、護理管理 （二）護理人力資源管理,41按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務合理配置護理人員。 8分查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得分。42有護理人員相應崗

28、位職業(yè)防護制度。 5 分查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。43有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定和績效考核制度。 5分查閱醫(yī)院、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分。44有護理人員在職教育培訓計劃與考核制度。 6分查閱醫(yī)院、病區(qū)相關資料及落實情況，每項不符合要求扣1分。45建立全院護

29、理人員業(yè)務技術檔案。 6分查閱護全院護理人員檔案及相關內(nèi)容，不符合要求扣1分。,六、護理管理 （二）護理人力資源管理,要求：上述內(nèi)容資料按要求準備齊??！,六、護理管理（二）臨床護理質(zhì)量管理,46認真貫徹落實《河南省醫(yī)療機構護理核心制度》，實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進。 5分現(xiàn)場考核5名護理人員，了解護理核心制度掌握情況，一人未掌握扣1分。47護理人員具備危重患者護理的相關知識

30、與操作技能，對住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務。 20分現(xiàn)場訪談責任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考至少3名護士護理技術操作，每人每項不符合要求扣2分。,六、護理管理（二）臨床護理質(zhì)量管理,48制定符合醫(yī)院實際的疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)范、工作流程及應急預案，建立非懲罰性護理不良事件報告制度。 6分查閱醫(yī)院、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣2分。49制定醫(yī)囑核對及處理流程、患者圍手

31、術期評估制度和護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。 5分查閱醫(yī)院、病區(qū)相關資料，每項不符合要求扣2分。,六、護理管理（二）臨床護理質(zhì)量管理,要求：1.護理核心制度要有落實 2.醫(yī)院有落實護理核心制度的措施，有追蹤記錄和改進的計劃及結果 3.護理常規(guī)、操作規(guī)范等資料一定要齊全 4.質(zhì)量考核有標準、有落實的記錄,六、護理管理

32、 （四）手術室護理質(zhì)量管理,·50制定并實施手術室管理制度、工作制度、崗位職責、操作常規(guī)。 6分 查閱醫(yī)院、手術室相關資料，每項不符合要求扣2分。51建立手術部位標記制度、手術安全核查制度、手術患者交接制度，并有效執(zhí)行。 6分 查閱醫(yī)院、手術室相關資料，每項不符

33、合要求扣2分。52建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機制，滿足臨床工作和患者需要。 6分 查閱醫(yī)院、手術室相關資料，每項不符合要求扣2分。,六、護理管理 （四）手術室護理質(zhì)量管理,50——52這三項是針對有手術病人科室規(guī)定的，也是必須做到的。1.有關制度資料齊全，落實到位2.有證據(jù)資料相襯托如

34、病歷,七、醫(yī)技管理（一）化驗室管理,53、化驗室制度健全，布局與流程安全、合理，功能分區(qū)明確合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實驗室生物安全管理小組，依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度及安全操作規(guī)程，并組織實施有相關生物安全標志；配置有安全設備（二級生物安全柜等）及個人防護用品；對生物安全防護工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標準預防，避免職業(yè)暴露。8分現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及

35、廢棄物標本管理不達標不得分，相關制度不健全、無生物安全標志、設備和無職業(yè)暴露處置預案。每缺一項扣2分。54、按照集中、統(tǒng)一的原則，建立化驗室各項規(guī)章制度和標準。4分查看規(guī)章制度和標準及執(zhí)行情況，每項不規(guī)范扣2分。,七、醫(yī)技管理（一）化驗室管理,55、有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。 4分查看相關SOP文件及維護記錄，每項不規(guī)范扣2分。56、按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，設置

36、臨床實驗室，能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、免疫學和臨床微生物學檢驗等，項目數(shù)≥150項。 30分查看相關資料，提供檢驗項目目錄。開展基本常規(guī)檢驗項目不達標扣15分，不能滿足臨床需要不得分。（暫不能獨立開展的微生物、輸血科相關檢驗項目可與合格實驗室或醫(yī)療機構簽訂相關服務合同，由其提供服務。此類化驗室不查不得分）。57、開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項

37、目。特殊實驗室取得審批許可。 8分現(xiàn)場查看，每項不規(guī)范扣2分。,七、醫(yī)技管理（一）化驗室管理,58、臨床檢驗實驗室集中設置，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 5分 現(xiàn)場抽查，不達標不得分。59、落實質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度，開展質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。未開展質(zhì)控的臨床檢驗項目，不得向臨床出具檢驗報告。 4分 查看有質(zhì)量管

38、理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進記錄。每項不規(guī)范扣1分。60、室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 4分 查閱相關制度，現(xiàn)場檢查實驗室室內(nèi)控制、質(zhì)間控制及有關記錄，每項不規(guī)范扣1分。,七、醫(yī)技管理（一）化驗室管理,61、遵守設備操作規(guī)程，定期校準、更新設備和試劑。 8分 查閱相關制度，查看儀器設備合格證、質(zhì)檢報告，是否有保養(yǎng)操作規(guī)

39、程、校準、保養(yǎng)記錄。每項不規(guī)范扣2分。62、有傳染病疫情上報制度及流程、有危急值報告制度與流程。5分查看制度，每項不規(guī)范扣1分。 要求：1、化驗室各項制度齊全，落實有記錄 2、質(zhì)控記錄齊全，有設備操作規(guī)程規(guī)范，人人熟知 3、有儀器設備合格證，設備有常規(guī)的保養(yǎng)記錄， 4、有傳染病疫情上報制度及流程、危急值報告制度與流程并上墻

40、。 5、能提供檢驗項目的目錄明細表 6、醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范,七、醫(yī)技管理（二）臨床輸血管理,63、嚴格執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《河南省醫(yī)療機構血庫基本標準》的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術人員滿足業(yè)務工作需要。輸血科布局、流程合理，功能分區(qū)明確，業(yè)務用房面積滿足臨床需求。6分現(xiàn)場查看，每一項缺陷扣1分。未設輸血科的不查不得分。64、成立生物安

41、全小組，建立相關制度并組織實施。 5分 查看組織文件、制度及活動記錄，不符合要求不得分。65、落實輸血相容性檢測的全面質(zhì)量管理與改進，參加省轄市級以上室間質(zhì)評。 4分查相關資料，不符合要求不得分。66、血液管理規(guī)范，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 5分現(xiàn)場查看儲存場地、設備和相關記錄，不符合要求不得分。

42、 僅作了解內(nèi)容,七、醫(yī)技管理（三）醫(yī)學影像管理,67、貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章。 ★ 查看有資質(zhì)部門出具的測量（驗收）報告。不合格單項否決。68、專業(yè)設置、人員配備及設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要。 5分 現(xiàn)場查驗醫(yī)學影像科設置、相關醫(yī)師資格、崗位培訓記錄和影像設備規(guī)范檢查服務

43、。每一項不合格扣1分。69、實施醫(yī)學影像質(zhì)量控制，影像學檢查合理，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 4分 現(xiàn)場查看有關資料，每一項不合格扣1分。,七、醫(yī)技管理（三）醫(yī)學影像管理,70、保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，診斷報告及時、規(guī)范、準確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度。 4分 現(xiàn)場查看醫(yī)學影像質(zhì)量管理制度資料，每一項不合格扣1分。71、

44、環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求，防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施。 5分 現(xiàn)場查看醫(yī)技人員及患者防護用品（每檢查間一套）、警示標示、隱私保護設施等。每一項不合格扣1分。72、B超室管理規(guī)范，“兩禁”標志清晰、明顯。 6分 現(xiàn)場查看，每一項不合格扣2分。,七、醫(yī)技管理（三）醫(yī)學影像管理,本部分重點

45、要求： 1.各項制度齊全，有落實記錄 2.有設備維修記錄本并記錄設備維修的內(nèi)容 3.人員防護衣齊整，能應用 4.有相應人員資格證、培訓證、上崗證 5.有設備測量（驗收）報告,七、醫(yī)技管理（四）藥械管理,73、藥房、藥庫獨立設置，環(huán)境衛(wèi)生整潔、避光、通風，有防塵、防潮、防蟲、防鼠等設備，無污染藥品的設施物品。 5分 現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分。74、

46、按一戶一檔要求建立供貨方檔案；在庫藥品實行色標管理；藥品按制劑或用途分類存放；特殊藥品管理符合國家有關規(guī)定。 5分 現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分。75、制定保證藥品質(zhì)量的各項管理制度，至少包括藥品購進、驗收、儲存、拆零管理制度；藥品質(zhì)量事故處理和報告制度；藥品不良反應報告制度等。5分 現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分。76、制定醫(yī)療設備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度；建立貴重

47、設備檔案；設專人或兼職人員負責全院設備管理；醫(yī)療設備維修保養(yǎng)正常，技術狀態(tài)良好。 5分現(xiàn)場查看相關制度、檔案和設備維護記錄，每一項不合格扣1分。該部分較清晰，不再贅述，一定按要求建檔！,八、醫(yī)院感染管理（一）醫(yī)院感染管理組織建設,77、成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求。 6分查閱醫(yī)院文件、資料，一項不符合扣2分。78、醫(yī)院感染管理委員會建立會議

48、制度，主任委員參加會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關醫(yī)院感染管理工作的具體問題（＞2次/季度）。 4分查閱醫(yī)院文件、資料，制度不完善扣2分。79、健全醫(yī)院和臨床科室的感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制。 10分 查閱醫(yī)院文件、資料，無組織或未建立責任制不得分。80、醫(yī)院感染管理專職人員應持有省級以上衛(wèi)生行政部門

49、醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓合格證。 10分 核查專業(yè)崗位培訓證，無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分。要求：1.有成立院感委員會的醫(yī)院文件，制定會議制度并落實 2.有專職或兼職院感管理人員，院感體系健全 3.有上崗培訓證,八、醫(yī)院感染管理（二）規(guī)章制度及工作計劃,81、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結合實際制定醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度。

50、10分查看各項規(guī)章制度，無制度不得分，一項不合格扣2分。82、醫(yī)院感染管理科（辦公室）有年度工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結、有分析、有反饋。 5分查看年度工作計劃，不符合要求不得分。要求： 1.醫(yī)院感染管理制度齊全 2.感控科有年度工作計劃，有實施方案，各項評價及總結真實，分析準確，反饋有記錄。,八、醫(yī)院感染管理 八、醫(yī)院感

51、染管理（三）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器 械、器具、物品等的管理,83、醫(yī)院感染管理職能部門須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關證件進行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證。 20分 查醫(yī)院感染管理職能部門參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣2分

52、。84、醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應符合國家有關規(guī)定。 10分 查醫(yī)院感染管理職能部門參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣2分。,八、醫(yī)院感染管理 （四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,85、按照衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設施、醫(yī)

53、用洗手液、手消毒劑等）。6分現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣2分。86、醫(yī)務人員嚴格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率≥95%。10分現(xiàn)場提問3名以上醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；手衛(wèi)生檢查一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分。要求：1、現(xiàn)場手衛(wèi)生人人過關 2、洗手液或消毒劑無失效。 3.組織醫(yī)務人員學習《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,八、醫(yī)院感染管

54、理（五）主要部位院感控制,87、有對下呼吸道、胃管、手術部位、導尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預防控制的相關制度與措施。 12分 依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等相關規(guī)定檢查。一項制度不健全扣3分；現(xiàn)場查看防控措施每一項落實不到位扣3分。 一定要制定主要部位醫(yī)院感染預防控制的相關制度與措施。切切??！,八、醫(yī)院感染管理（六）醫(yī)務人員職業(yè)安全管理,

55、88、有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。 4分查醫(yī)務人員防護制度及防護措施，每少1項扣1分。89醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級別標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。 3分核查防護用品配備情況，每一項不合格扣1分。90有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織了演練。 2分查應急預案、演練記錄及照

56、片，每一項不合格扣1分。91有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等制度，并根據(jù)案例改進職業(yè)防護工作。 3分 查相關制度資料，每一項不合格扣1分。 要求：制定完善的相關制度、應急預案、防護制度及防護措施等。,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,一、手術室（22分）92、符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設置，人、物和潔、污流向符合要求。

57、 4分 現(xiàn)場考查，每一項不符合要求扣1分。93、應分設無菌、一般、隔離手術間。每一手術間僅限一張手術床。3分現(xiàn)場考查，每一項不符合要求扣1分。94、根據(jù)不同手術室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設施。 2分現(xiàn)場考查，每一項不合格扣1分，設施不全不得分。95、外科刷手及手消毒符合要求。 2分現(xiàn)場考查，每一項缺陷扣1分，不

58、符合要求不得分。,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,一、手術室（22分）96、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施；須對擇期手術患者進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測；陽性或特殊感染患者安排在隔離手術間手術。 2分查看有關資料，每一項不符合要求扣1分。97、麻醉用具定期清潔、消毒。 2分查看有關記錄，每一項不合格扣1分。98、一次性使用醫(yī)療

59、用品和消毒藥械管理符合要求。 2分現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分。99、無菌物品管理符合要求。 2分現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分。100、定期對滅菌器進行物理、化學、生物學及消毒、滅菌效果和必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 3分 查看相關資料，每一項不合格扣1分。,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,要求：1、此部分現(xiàn)場查看，主要驗證平時院感工作情況 2

60、.有醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施 3.擇期手術患者要進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，查病歷證實 4.隨機向手術相關人員提問有關問題,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,二、計劃生育手術室（5分）101、應分設沖洗室、人流手術間、觀察室、處置室等及患者和工作人員通道；手術間面積符合要求（一張截石位手術床面積≥16m2）；設置非手

61、觸式流動水洗手、干手設施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設施配置符合要求。 3分逐項檢查，每一項缺陷扣1分。102、手術前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測。 2分逐項檢查，每處不規(guī)范扣1分。,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,三、產(chǎn)房（10分） 103、建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設置，人、物和潔、污流向符合要求；須分設生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室。分娩

62、室面積符合要求，每間使用面積≥22㎡。 3分逐項檢查，每處不規(guī)范扣1分。 104、外科刷手及手消毒符合要求。 2分現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 105、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。 2分現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 106、嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測；

63、陽性或特殊感染孕婦須安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。 3分現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,101——106項與手術室要求一樣： 1、此部分現(xiàn)場查看，主要驗證平時院感工作情況 2.有醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施 3.患者要進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，查病歷證

64、實 4.隨機向相關人員提問有關問題,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,四、消毒供應室（22分） 107、建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求。 3分 現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 108、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設備、設施及符合要求的耗材。 2分 現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 1

65、09、建立健全規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學。 2分現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 110、可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范。 2分現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 111、消毒供應室統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理。 2分現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。,八、醫(yī)院感

66、染管理（七）重點部門建設與管理,四、消毒供應室（22分）112、各項質(zhì)量監(jiān)測，項目齊全、記錄詳實。 2分 現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。 113、供應各科室包裝規(guī)范、標識齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％。 3分 現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。114、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手

67、術器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。 2分 現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。115、使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無重復使用。 2分 現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分。116、定期進行滅菌器物理、化學、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。 2分現(xiàn)場查

68、看，每處不規(guī)范扣1分。 要有協(xié)作醫(yī)院的資質(zhì)、保存消毒后標識以備查,八、醫(yī)院感染管理（七）重點部門建設與管理,五、預檢分診臺（6分） 117、規(guī)范設置預檢分診點；落實醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。 6分現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣2分，達不到要求不得分 按規(guī)范達到要求！,九、醫(yī)院建筑管理,118每床建筑面積

69、≥45平方米。 ★查圖紙或固定資產(chǎn)帳，計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房，并抽樣測量核實。不符合要求單項否決。119病房每床凈使用面積≥5平方米。 ★此標準只限于普通病房。計算公式：凈使用面積＝建筑面積×75%。不符合要求單項否決。120日平均每診人次占門診建筑面積≥3平方米。 ★查圖紙或固定資產(chǎn)帳，不符合要求單項否決。要求：1.全院所有建筑用房有圖紙