成都市生育撥付申請(qǐng)表

1、 附件 1成都市用人單位生育津貼撥付申請(qǐng)表單位名稱(chēng)（蓋章）：?jiǎn)挝痪幋a：女職工生育津貼待遇明細(xì)序 號(hào)社保 編碼 姓名 身份證號(hào) 生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 生育或計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間孕 周醫(yī)療待遇項(xiàng)目有無(wú) 準(zhǔn)生證胞 數(shù)單位日均繳費(fèi)工資產(chǎn)假天數(shù)生育津貼撥付金額生育津貼申請(qǐng)人次合計(jì)： 生育津貼申請(qǐng)金額合計(jì)：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 醫(yī)保經(jīng)辦人：

2、 經(jīng)辦時(shí)間： 年 月 日附件 2成都市生育津貼撥付申請(qǐng)表單位名稱(chēng)（蓋章）： 單位編碼：524471社保編碼 姓名 身份證號(hào) 生育定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 生育時(shí)間 孕周 生育 方式 胞數(shù)040122632 萬(wàn)嘉 儀510121197807208427 金堂縣第三人民醫(yī)院2017 年 3 月 30 日 39+5 順產(chǎn) 1以上人員均符合計(jì)劃生育政策，持有生育服

3、務(wù)證生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)。單位經(jīng)辦人： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日生育津貼撥付申請(qǐng)注意事項(xiàng)①本申請(qǐng)表僅作為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)已在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而未能通過(guò)成都市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼待遇時(shí)使用。②申領(lǐng)生育津貼待遇時(shí)間為參保人員生育醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算次月 20日后，申領(lǐng)時(shí)限為參保人員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后 12 個(gè)月內(nèi)