湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就診登記表.xls

1、湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就診登記表姓名 性別 年齡 人員類別 在職 退休醫(yī)保號碼 身份證號碼 相所在單位 單位電話 片異地詳細地址 聯(lián)系電話住院時間 年 月 日 至 年 月 日就診醫(yī)院意見 就診地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)意見醫(yī)院名稱 該醫(yī)院為生育保險定點醫(yī)院：醫(yī)院等級 一級/ 二級/ 三級核實住院病人、醫(yī)保診療手冊及身份證：符合 / 不符合 是/ 否年 月 日 年 月 日（醫(yī)院蓋章） (蓋章)單位審核意見:經(jīng)審查

2、核實本次申報費用均系該參保職工異地醫(yī)療醫(yī)藥費，無“冒名”等違規(guī)現(xiàn)象單位醫(yī)保負責人簽名：年 月 日（單位蓋章）注意事項：1、異地就診人員必須在就診地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院就診；2、異地就診人員醫(yī)藥費報銷，必須將此表與醫(yī)藥費明細清單、發(fā)票、門診病歷、住院小結(jié)及疾病診斷證明書一并交單位醫(yī)保專干統(tǒng)一結(jié)算；3、參保單位必須對申報的全部醫(yī)療費用進行審查核實，確保無“掛床”、“冒名”、等違規(guī)現(xiàn)象。湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就診登記表姓名 性別 年齡 人員

3、類別 在職 退休醫(yī)保號碼 身份證號碼 相所在單位 單位電話 片異地詳細地址 聯(lián)系電話住院時間 年 月 日 至 年 月 日就診醫(yī)院意見 就診地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)意見醫(yī)院名稱 該醫(yī)院為生育保險定點醫(yī)院：醫(yī)院等級 一級/ 二級/ 三級核實住院病人、醫(yī)保診療手冊及身份證：符合 / 不符合 是/ 否年 月 日 年 月 日（醫(yī)院蓋章） (蓋章)單位審核意見:經(jīng)審查核實本次申報費用均系該參保職工異地醫(yī)療醫(yī)藥費，無“冒名”等