山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行研究.pdf

1、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率逐年提升，但是由于制度遵循屬地化管理原則，且現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，造成異地就醫(yī)參保人報(bào)銷(xiāo)困難、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理不便。在面對(duì)人員流動(dòng)增多、異地就醫(yī)需求增大的情況下，異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題凸顯。“十三五”規(guī)劃建議指出，要健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善異地就醫(yī)結(jié)算管理，重點(diǎn)解決異地安置的退休人員的就醫(yī)需求。
　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)參保人患病后醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。異地就醫(yī)結(jié)算是根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參

2、保人跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，減輕參保人墊付負(fù)擔(dān)重、報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題是現(xiàn)階段異地就醫(yī)結(jié)算工作的目的。
　　山西省在完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算模式，統(tǒng)一社會(huì)保障卡，搭建異地就醫(yī)系統(tǒng)平臺(tái)。到2014年底，全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)11個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全省完全意義上的“省級(jí)聯(lián)動(dòng)、互聯(lián)互通”，減輕了參保人員報(bào)銷(xiāo)負(fù)擔(dān)，方便了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核管理。截止2016年底，山西省省內(nèi)異地就

3、醫(yī)直接結(jié)算超過(guò)32萬(wàn)人次，總費(fèi)用金額超過(guò)11億元。
　　在取得相應(yīng)成績(jī)的基礎(chǔ)上，山西省城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)結(jié)算也存在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)效率較低、系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)不完善、異地就醫(yī)結(jié)算發(fā)展不均衡、部分地區(qū)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)較大、影響分級(jí)診療制度實(shí)施的一系列問(wèn)題。具體表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員少但工作復(fù)雜不易協(xié)調(diào)、系統(tǒng)兼容性差且資金不足、各地異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行效果差異較大、部分地區(qū)醫(yī)?；鹜饬黠L(fēng)險(xiǎn)加大、結(jié)算便利增加大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)從而不利于分級(jí)診療。