七城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行研究.pdf

1、研究背景：
　　 我國自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來.經過十年的發(fā)展,醫(yī)療保險改革取得了突破性進展。參保人數不斷增長.籌資規(guī)模持續(xù)擴大,制度逐步改進,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為保障職工基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求做出了巨大貢獻。在取得成績的同時,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展也面臨著不少困難,即總體覆蓋率低、醫(yī)療費用上漲給基金平衡帶來壓力、供方支付方式仍有待改進等。當前,黨和政府十分重視社會保障工作,醫(yī)療保障作為民生重點受到越來越

2、多的關注,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度正在試點起步階段。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為后續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)療保險的平臺,在多層次醫(yī)療保障體系構建過程中舉足輕重,其發(fā)展關系到醫(yī)療保障體系建設的全局。要繼續(xù)推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度發(fā)展,實現將所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員納入該體系的目標,有賴于對現狀的準確認識和對存在問題的明確定位,并深入探討問題形成的原因,尋求解決問題的最佳方案。對當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的具體政策和運行情況進行分析評估,總結其中的經驗,發(fā)現存在的

3、問題,尋求問題形成原因并探索解決的對策,可以為該制度的發(fā)展提供支持。
　　 研究目的：
　　 本研究通過描述七個城市職工基本醫(yī)療保險制度的現況,并對運行情況進行分析,發(fā)現其中存在的問題,為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度提供政策參考。
　　 研究內容：
　　 1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策現況分析
　　 2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況研究
　　 3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管現況

4、研究
　　 研究方法：
　　 1、文獻歸納法
　　 2、焦點組訪談法
　　 3、比較分析法
　　 4、統(tǒng)計分析方法:運用Excel 2003、Spss13.0軟件對醫(yī)療保險運行數據進行分析
　　 研究結果:
　　 1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)模不斷擴大,參保人數和籌資總額都不斷增加。但參保人員中退休人員所占比例上升,制度負擔系數增加。
　　 2、調查城市中除A市外,對住院費用

5、供方結算方式都進行了按項目付費以外的探索,主要是按人次定額結算及按病種付費方式,但都較為粗糙。
　　 3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資總額增長速度小于支出總額增長速度,造成當期醫(yī)療保險基金結余率不斷下降,一些城市出現了統(tǒng)籌基金當期收不抵支的情況。
　　 4、調查城市個人帳戶當期結余率都呈下降趨勢,基金積累作用減弱。
　　 5、部分城市不同級別醫(yī)療機構的住院費用實際補償比相差較小,住院服務利用沒有實現合理分流。

6、　　 6、D市抽樣數據分析表明,參保人員在外地醫(yī)院發(fā)生的門診及住院費用水平都顯著高于本市醫(yī)療機構,醫(yī)療保險管理機構對外地醫(yī)療機構監(jiān)管乏力。
　　 7、慢性病門診統(tǒng)籌所覆蓋的疾病種數不斷增加,門診費用的實際補償比基本都在55％以上,大大減輕了參保人員的慢性病門診經濟負擔。
　　 8、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管缺乏足夠的人力投入。
　　 9、調查城市中查處的違規(guī)行為的形式繁多,查處難度大。
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7、、目前各城市對違規(guī)行為的處罰主要依靠行政力量,處罰措施對醫(yī)療機構的影響較小,處罰力度有待加強。
　　 政策建議:
　　 1、繼續(xù)擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面,緊密結合居民基本醫(yī)療保險試點工作,將所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員納入醫(yī)療保險體系。
　　 2、隨著我國養(yǎng)老保險制度的不斷完善,探索改變當前單基數繳費的籌資模式以緩解人口老齡化給醫(yī)保基金造成的壓力。
　　 3、加強對轉外地就診的相關管理,控制轉外地就診的費用水平

8、。
　　 4、適當調整各級醫(yī)療機構的起付線和自付比例,引導醫(yī)療服務利用流向基層機構。
　　 5、深入研究各種結算方式的弊端,設計有針對性的考核指標。
　　 6、加快醫(yī)療保險基金監(jiān)管隊伍建設,增強監(jiān)管能力。
　　 7、加大懲罰力度,將違規(guī)懲處落實到機構和相關責任人。
　　 8、在醫(yī)療保險基金監(jiān)管中引入社會監(jiān)督機制。
　　 9、建立醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及參保人員的誠信檔案,并根據誠信記錄開展重點