內(nèi)江城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受特殊病種疾病門診醫(yī)療待遇申報(bào)表參保單位名稱（蓋章）：座機(jī)：手機(jī)：家庭住址：在職姓名性別年齡身份證號(hào)退休申報(bào)病種確診時(shí)間確診醫(yī)院名稱貼相片（蓋騎縫章）具體疾病名稱1.腦血管意外后遺癥2.高血壓合并心、腦、腎損害3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.心臟換瓣術(shù)后5.慢性肺源性心臟病6.結(jié)核病7.糖尿病8.甲狀腺功能亢進(jìn)9.精神病10.帕金森氏綜合癥11.銀屑病12.紅斑狼瘡13.慢性白血病14.再生障礙性貧血

2、15.器官移植術(shù)后的抗排斥藥物治療16.慢性腎功能衰竭17.慢性老年性前列腺增生癥18.各種惡性腫瘤目前治療情況是（）原是否享受特殊病種待遇否（）原享受特病待遇病種（無則不填）原享受特病待遇起止時(shí)間（無則不填）填表時(shí)間：年月日回執(zhí)單茲收到參保人員特殊病種申報(bào)資料一份，申報(bào)病種為。收件人：內(nèi)江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局年月日注：注：1.申報(bào)所需資料詳見背面，因申報(bào)資料不齊而導(dǎo)致初審不合格的，由本人自行承擔(dān)責(zé)任。2.妥善保管此單，以備查檔核實(shí)。其余注

3、意事項(xiàng)詳見公告。申報(bào)編號(hào)：特殊病病種名稱享受年限申報(bào)資料腦血管意外后遺癥2年2年內(nèi)的提示腦血管意外的CT或MRI檢查報(bào)告單；所在社區(qū)出具的關(guān)于癱瘓臥床、生活不能自理的證明。高血壓合并心、腦、腎損害3年確診高血壓的住院病歷復(fù)印件；3年內(nèi)的提示左心室擴(kuò)大或腦損害的影像學(xué)檢查報(bào)告單；3年內(nèi)的提示嚴(yán)重心律失常的心電圖檢查報(bào)告單；3年內(nèi)的提示腎損害的腎功能及小便常規(guī)檢查報(bào)告單。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3年確診冠心病的住院病歷復(fù)印件；3年內(nèi)的提示心

4、臟增大的彩超或胸部X片檢查報(bào)告單；3年內(nèi)的提示嚴(yán)重心律失常的心電圖檢查報(bào)告單。心臟換瓣術(shù)后抗凝藥物治療終身實(shí)施換瓣術(shù)的住院病歷復(fù)印件。慢性肺源性心臟病5年確診肺心病的住院病歷復(fù)印件；5年內(nèi)的提示肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、右肺下動(dòng)脈寬度≥15mm的彩超或胸部X片檢查報(bào)告單。結(jié)核病1年1年內(nèi)的確診結(jié)核的住院病歷復(fù)印件或門診病歷復(fù)印件、胸片、痰菌檢查報(bào)告單。糖尿病終身確診糖尿病的住院病歷復(fù)印件或門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件；2年內(nèi)的2次二級及以

5、上醫(yī)院機(jī)打血糖檢查報(bào)告單。甲狀腺功能亢進(jìn)2年2年內(nèi)的確診甲狀腺功能亢進(jìn)的檢查報(bào)告單。精神病終身確診精神病的住院病歷復(fù)印件或門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告單。帕金森氏綜合癥終身確診帕金森氏綜合癥的住院病歷復(fù)印件或門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告單。(經(jīng)手術(shù)治愈除外)銀屑病3年確診銀屑病的住院病歷復(fù)印件或3年內(nèi)門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告單。紅斑狼瘡5年確診紅斑狼瘡的住院病歷復(fù)印件或5年內(nèi)門診檢查治療的門

6、診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告單。慢性白血病5年確診慢性白血病的住院病歷復(fù)印件或5年內(nèi)門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告單。再生障礙性貧血3年確診再生障礙性貧血的住院病歷復(fù)印件或3年內(nèi)門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告單。器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療終身實(shí)施器官移植術(shù)的住院病歷復(fù)印件。慢性腎功能衰竭終身確診慢性腎功能衰竭的住院病歷復(fù)印件或門診檢查治療的門診病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查報(bào)告單。慢性老年性前列腺增生癥(未手術(shù)者)終身男性6