公主嶺城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險_第1頁
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1、公主嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表姓名性別年齡醫(yī)療保險編號類別在職□退休□單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話1寸彩色免冠照片疾病名稱糖尿病□肝硬化□心臟搭橋術后抗凝□心臟瓣膜置換術后抗凝□心臟支架術后抗凝□銀屑病□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□舞蹈癥□自身免疫性肝炎□原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊綜合征□精神分裂癥□強直性脊柱炎帕金森氏病□硬皮病□癲癇□重癥肌無力□克羅恩病□白塞氏病□原發(fā)性血小板減少性紫癜□腫瘤（門診口服化療）醫(yī)院診療情況病史、臨床表現(xiàn)、體征

2、:診療計劃：醫(yī)生簽字并蓋章:年月日核定意見通過□待討論□不通過□醫(yī)院管理部門審核情況審批人簽章：（蓋章）年月日社會醫(yī)療保險管理局意見核定人簽章：審核人簽章：（蓋章）年月日填報說明：1、此表需認真填寫，確保信息真實準確。2、申報時需提供明確注明治療方案的診斷書、復歷復印件（包括病歷首頁、入院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、病理報告、檢驗報告、手術記錄、出院記錄）、二張近期1寸彩色免冠照片。聯(lián)系電話：0434－50699153、此表當年有效。以上

3、情況本人己閱知，患者（代辦人）簽字：＿＿＿＿＿公主嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表姓名性別年齡醫(yī)療保險編號類別在職□退休□單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話1寸彩色免冠照片疾病名稱糖尿病□肝硬化□心臟搭橋術后抗凝□心臟瓣膜置換術后抗凝□心臟支架術后抗凝□銀屑病□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□舞蹈癥□自身免疫性肝炎□原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊綜合征□精神分裂癥□強直性脊柱炎帕金森氏病□硬皮病□癲癇□重癥肌無力□克羅恩病□白塞氏病□原發(fā)性血小板減少性紫癜□腫瘤（

4、門診口服化療）醫(yī)院診療情況病史、臨床表現(xiàn)、體征:診療計劃：醫(yī)生簽字并蓋章:年月日核定意見通過□待討論□不通過□醫(yī)院管理部門審核情況審批人簽章：（蓋章）年月日社會醫(yī)療保險管理局意見核定人簽章：審核人簽章：（蓋章）年月日填報說明：1、此表需認真填寫，確保信息真實準確。2、申報時需提供明確注明治療方案的診斷書、復歷復印件（包括病歷首頁、入院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、病理報告、檢驗報告、手術記錄、出院記錄）、二張近期1寸彩色免冠照片。聯(lián)系電話：

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