葫蘆島城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、<p>　　葫蘆島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險</p><p>　　異地安置及長期駐外申請表</p><p>　　姓　　名： </p><p>　　醫(yī)療保險編號： </p><p>　　申請日期： </p>

2、;<p>　　*請慎重選擇定點(diǎn)醫(yī)院，若放棄該醫(yī)院請在該定點(diǎn)醫(yī)院欄中簽字放棄并加按指紋！</p><p>　　辦 理 流 程 及 注 意 事 項</p><p>　　一、申請異地安置及長期駐外的人員符合下列情況之一者須提供材料：</p><p>　　1、本人在異地的戶口簿原件及復(fù)印件或房屋產(chǎn)權(quán)證原件及復(fù)印件。</p><p>　　

3、2、配偶在異地的戶口簿原件及復(fù)印件或房屋產(chǎn)權(quán)證原件及復(fù)印件，相關(guān)部門開具的關(guān)系證明。如配偶是現(xiàn)役軍人，憑所在部隊的證明材料來辦理。</p><p>　　3、成年子女在異地的戶口簿原件及復(fù)印件或房屋產(chǎn)權(quán)證原件及復(fù)印件，相關(guān)部門開具的關(guān)系證明。如成年子女是現(xiàn)役軍人，憑所在部隊的證明材料來辦理。</p><p>　　4、親屬在異地的戶口簿原件及復(fù)印件或房屋產(chǎn)權(quán)證原件及復(fù)印件，相關(guān)部門開具的本人無

4、配偶（或配偶在境外定居）且無子女（或子女在境外定居）的證明材料和關(guān)系證明。如親屬是現(xiàn)役軍人，憑所在部隊的證明材料來辦理。</p><p>　　5、在職職工被派至異地單位長期駐外工作的，須提供參保工作單位、異地工作單位的相關(guān)證明材料和資質(zhì)證明。</p><p>　　除提供以上材料外，還須填寫《葫蘆島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置及長期駐外申請表》一式兩份（可在葫蘆島人社局網(wǎng)站www.lnhl

5、d.lss.gov.cn下載打?。?。攜帶本人、經(jīng)辦人身份證（軍官證、護(hù)照）原件及復(fù)印件，第2、3、4、5項還需攜帶本人異地暫住證明。</p><p>　　二、異地安置退休人員和長期駐外在職人員須在所選定的非營利性異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在非選定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選取一年內(nèi)不許變更，一年后如需變更的需提前到醫(yī)保中心異地科辦理變更手續(xù)。異地安置年限不能少于

6、5年。</p><p>　　三、異地人員在住院后三個工作日內(nèi)向醫(yī)保中心異地科電話備案。備案內(nèi)容：患者姓名、醫(yī)?？ㄌ枴⑺♂t(yī)院名稱、科室及病床號、主要診斷疾病名稱、主治醫(yī)生姓名、辦公室電話。醫(yī)療行為終結(jié)后，醫(yī)療費(fèi)用需本人現(xiàn)金墊付。由本人或代辦人攜帶完整的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用總明細(xì)、診斷書，住院收據(jù)（上述均須加蓋醫(yī)院公章）、患者醫(yī)?？?、身份證、代辦人身份證（原件及復(fù)印件），外傷患者須有外傷證明材料，到醫(yī)保中心異地科由

7、專管員審核受理，專管員為其開具《葫蘆島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地（急診）住院患者受理材料憑證》，異地人員按照此憑證中寫明的日期電話查詢。符合報銷條件的，于每月10-20日攜帶受理材料憑證、患者本人身份證、代辦人身份證到醫(yī)保中心異地科領(lǐng)取結(jié)算票據(jù)，由財務(wù)科支付現(xiàn)金支票。本人及代辦人不能來領(lǐng)取的，可與醫(yī)保中心簽署電匯委托授權(quán)書，由醫(yī)保中心代為電匯（以上材料不接收郵寄，不提供查閱。）</p><p>　　四、凡選定錦州

8、附屬第一醫(yī)院的異地醫(yī)療人員可在此醫(yī)院即時結(jié)算報銷。</p><p>　　葫蘆島市人力資源和社會保障局地址：</p><p>　　葫蘆島市龍港區(qū)龍灣大街1甲號新區(qū)勞動大廈二樓；郵編:125001；網(wǎng)址：www.lnhld.lss.gov.cn</p><p>　　異地住院備案電話：0429-3150575、3150657 異地急診住院備案電話：0429-315