管理式醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究.pdf

1、摘要l醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，但由于醫(yī)療費(fèi)用迅速增長，大多數(shù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)都面臨著費(fèi)用成本增長的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)存在著三個(gè)核心問題一、控制不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用二、擴(kuò)大享受醫(yī)療福利的人群三、保證醫(yī)療福利的質(zhì)量。我國的勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療制度由于在制度上存在許多弊端，對于職工醫(yī)療福利承諾太高，又無力控制醫(yī)療費(fèi)用增長。因此在一九九八年，我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是建立了法律框架，在許多方面還不完善

2、，如對醫(yī)。務(wù)提供者的費(fèi)用。方法、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制等。獷本文首先介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)一般情況其次介紹了管理式醫(yī)療迅速發(fā)展的原因，管理式醫(yī)療的成本控制與質(zhì)量保證以及在公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的應(yīng)用又介紹了我國勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度再次介紹了如何建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用控制與質(zhì)量保證機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)合同化管理，并運(yùn)用委托代理理論，建立初級醫(yī)療保健的費(fèi)用補(bǔ)償模型，分析初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償方法最后討論了我國建立

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制與質(zhì)量保證機(jī)制的阻礙因素及可能采取的措施，并介紹了上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體情況。關(guān)鍵詞:醫(yī)療Mk，逆向麒，風(fēng)險(xiǎn)igf，管理式醫(yī)療，老年Err7照顧，貧困醫(yī)療救助，成本控制，L了質(zhì)量保證Z上海交通大學(xué)碩士論文管理式醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究第一章醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述1.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)是化解風(fēng)險(xiǎn)的一種工具，用較小的確定性支出規(guī)避不確定的較大風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)人集中了大量不確定性

4、風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)大數(shù)法則，大量不確定性風(fēng)險(xiǎn)的集合，整體表現(xiàn)出確定性。保險(xiǎn)通過被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人簽訂合同，或依據(jù)有關(guān)法令收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)在遭受自然災(zāi)害或意外事故受到損失時(shí)，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或在人身傷亡、或發(fā)生疾病時(shí)給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的的不同可以劃分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，壽險(xiǎn)，健康險(xiǎn)。狹盆工的雌康臉就是醫(yī)~療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)是為一~飛湯保等。包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，社會(huì)保障事業(yè)，保險(xiǎn)業(yè)從字面上看，醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)的一種，即用來補(bǔ)償因

5、疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩類，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于疾病及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)主要納入到生劊R根據(jù)保險(xiǎn)人數(shù)多少，可以分為個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)與團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)中逆選擇問題特別嚴(yán)重，因此醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更愿意承保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。1.1.3一般保險(xiǎn)市場的問題保險(xiǎn)市場具有特殊性，與一般產(chǎn)品市場不同。一般產(chǎn)品市場上，自由竟?fàn)帡l件下，個(gè)體消費(fèi)者與生產(chǎn)者都是價(jià)格接受者，在壟斷條件下，生產(chǎn)者決定了產(chǎn)品的價(jià)格，消費(fèi)者接

6、受價(jià)格。在保險(xiǎn)市場上，被保險(xiǎn)人個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)信息與一般有形商品不同，不容易確定衡量，或者獲得個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)信息的成本太高、費(fèi)率限制等方面的原因，保險(xiǎn)市場上存在著選擇問題。包括逆向選擇(adverseselection)與風(fēng)險(xiǎn)選擇(riskselection).羅斯查爾德和斯蒂格里茲(RothchildandStigliz1976)指出由于信息的不對稱性及由此導(dǎo)致的保險(xiǎn)人不能將低風(fēng)險(xiǎn)者與高風(fēng)險(xiǎn)者完全區(qū)分開，低風(fēng)險(xiǎn)者不愿意接濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)集合中的高風(fēng)險(xiǎn)者，會(huì)產(chǎn)

7、生低風(fēng)險(xiǎn)者投保不足，高風(fēng)險(xiǎn)者反而無力投保的問題，導(dǎo)致一定程度的市場失敗。因此一般保險(xiǎn)市場魚過大到噠隨曝由巡4黝投保還蘭亙6lRs`“fit絲Lp717縹黯黑黔4R9.a`FYHIt、保費(fèi)津貼等措施及由此導(dǎo)致的1.1.4rf葆險(xiǎn)副度麗Am一般保險(xiǎn)市場上，主要是保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人兩者之間的關(guān)系，兩者之間信息不對稱而導(dǎo)致許多問題。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場上，還有醫(yī)療服務(wù)供給方，存在著三者兩兩之間的關(guān)系，相互制約，每一方都有更大的行為空間，信息的不對稱及道