腦卒中患者隨訪記錄表

1、薛家島街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 腦卒中 腦卒中患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 姓名： 電話： 電話： 電子檔案號： 子檔案號：370211030隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日隨訪方式 1 門診 2 家庭 3 電話 □1 門診 2 家庭 3 電話 □1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □腦卒中類型1 蛛網(wǎng)膜下腔出

2、血 2 腦出血 3 腦血栓形成 4 腦栓塞 5 腔隙性梗死 6 分水嶺腦梗死 7 未 分類腦卒中□/□/□/□/ □/ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□ / □/□/□/□/□/腦卒中部位1 大腦半球左2 大腦半球右3 腦干4 小腦 5 不確定 □/□/□/□/ □□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□目前癥狀1 嘴、眼歪斜 2 半身不遂 3 舌強言蹇 4 智力障礙 5 其他癥狀 6 沒有癥狀□/

3、□/□/□/ □ □/□/□/□/□ □/□/□/□/ □□/□/□/□/□個 人 病 史1 冠心病 2 高血壓 3 高脂血癥 4 糖尿病 5 無□/□/□/□ □/□/□/□ □/□/□/□ □/□/□/□并發(fā)癥情況1 褥瘡 2 呼吸道感染 3 泌尿道感染 4 深靜脈炎 5 其他□/□/□/□/ □ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□新卒中情況1 構(gòu)音障礙 2 失語 3 面癱 4 感覺障礙5 左側(cè)肢體癱

4、6 共濟失調(diào) 7 昏迷 8 右側(cè)肢體癱 9 頭疼10 嘔吐 11 意識障礙 12 眩暈 13 癲癇14 沒有癥狀□/□/□/□/ □/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ /□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/其他新發(fā)癥狀 其他新發(fā)癥狀藥物名稱 藥物名稱 1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日

5、 次 每次 mg藥物名稱 藥物名稱 2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg藥物名稱 藥物名稱 3用藥情況用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg□/□/□ □/□/□ □/□/□服藥依從性1 規(guī)律2 間斷3 不服藥

6、□/□/□□/□/□能否自理1 完全自理 完全自理2 部分自理 部分自理3 完全不能自理 完全不能自理□/□/□ □/□/□ □/□/□康復(fù)治療方式1 按摩 2 針灸 3 運動訓(xùn)練 4 其他方式□/□/□/□ □/□/□/□ □/□/□/□ □/□/□/□吸煙情況（支/天）飲酒情況（兩/天）運動頻率（次/周）每次持續(xù)時間（分鐘/次）體重（Kg）腰圍（CM）血壓（mmHg） / / / /身高CM血糖（mmol/L）肢體功能恢復(fù)情況1 好