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1、醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表考區(qū) 考點 類別 序列號報名編號考區(qū): 代碼: 考點: 代碼:姓名: 性別:證件類型: 民族:證件編號: 出生日期:國籍:報考學歷: 學制: 學習形式:畢業(yè)學校:畢業(yè)專業(yè):畢業(yè)年月: 畢業(yè)證書編碼:在崗情況: 工作單位所在行政區(qū)域: 工作單位機構(gòu)代碼: 工作單位名稱: 機構(gòu)類別: 單位隸屬: 聯(lián)系地址:郵政編碼: 單位電話: 家庭電話(或小靈通): 手機:報
2、考類別: 代碼:獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月: 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書登記號:如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格: 是 否本人簽字:年 月 日本人承諾: 本人承諾:1、 以上所填寫信息全部真實。2、 了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》 。本人簽字:年 月 日考點經(jīng)辦人審查意見:經(jīng)辦人簽名: 考點負責人簽名:地或設區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章:年 月 日考區(qū)復審意見:經(jīng)辦人簽名: 考區(qū)蓋章:年
3、 月 日注:1、考試合格考生填寫的本表連同省級衛(wèi)生行政部門授予醫(yī)師資格的證明文件一并存考生人事檔案2、本人簽字的由考生本人親筆填寫。否則,所產(chǎn)生的一切后果由考生本人負責。醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表考區(qū) 考點 類別 序列號報名編號考區(qū): 代碼: 考點: 代碼:姓名: 性別:證件類型: 民族:證件編號: 出生日期:國籍:報考學歷: 學制: 學習形式:畢業(yè)學校:畢業(yè)專業(yè):畢業(yè)年月: 畢業(yè)證
4、書編碼:在崗情況: 工作單位所在行政區(qū)域: 工作單位機構(gòu)代碼: 工作單位名稱: 機構(gòu)類別: 單位隸屬: 聯(lián)系地址:郵政編碼: 單位電話: 家庭電話(或小靈通): 手機:報考類別: 代碼:獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月: 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書登記號:如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格: 是 否本人簽字:年 月 日本人承諾: 本人承諾:1、 以上所填寫信息全部真實。2、 了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》 。本
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