資格考試醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試答題技巧

1、醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,第一站（筆試）（1）病史采集（2）病例分析第二站（操作＋口試）主考醫(yī)師在考生進(jìn)行操作時(shí)或操作后，提出相關(guān)問題。（1）體格檢查（2）技能操作第三站（電腦操作）多媒體形式考試,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,可以根據(jù)考場安排從任一站開始考試；從開始考試的第一站就抽好題號(hào)。,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,第一站考試： （一）病史采集 病史采集題是根

2、據(jù)大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽。回答要有技巧，在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,1現(xiàn)病史：包括以下5部分 ◎病因、誘因 ◎主要癥狀的特點(diǎn) ◎伴隨癥狀 ◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài) ◎診療經(jīng)過,2即往史

3、 ◎相關(guān)病史 ◎藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）,關(guān)于答題,明確題意：現(xiàn)病史及相關(guān)內(nèi)容緊扣當(dāng)前病例，充分利用已知條件條理清楚，重點(diǎn)突出,現(xiàn)病史6步法問診提綱,起病情況：時(shí)間、誘因、緩急主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、病情演變：好轉(zhuǎn)、惡化、時(shí)好時(shí)差、無變化及影響因素伴隨癥狀：有助于鑒別診斷的陽性及陰性表現(xiàn)診療經(jīng)過：檢查項(xiàng)目及結(jié)果；用藥種類、劑量及療效一

4、般情況：精神、體力、食欲、睡眠、二便等,其他相關(guān)病史,過去史既往健康狀況曾患?。ê瑐魅静。貏e是與現(xiàn)疾相關(guān)者外傷史、手術(shù)史、藥物過敏史、預(yù)防接種史個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷職業(yè)及工作條件習(xí)慣與嗜好月經(jīng)孕娩史，（預(yù)防接種史，喂養(yǎng)史）家族史,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,問診時(shí)一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過后再亂加而因此失分。 圍繞主訴來詢問，有時(shí)單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：“24歲

5、 女 ”，發(fā)熱、咳血， 結(jié)核的可能性較大，而“65歲 男” ，發(fā)熱 、咳血，則考慮為肺癌，兩者病史采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的，,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,首先要問誘因。大多數(shù)考生對(duì)咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面了，但是就忘記問誘因。這次的給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這一分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會(huì)超過第五版診斷書最前面講每個(gè)癥狀后附的問診要點(diǎn)。 接下來要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給

6、分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到“經(jīng)過”兩字就給半分。只要問到做過什么檢查，用過什么藥，就給全分了。,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,2、相關(guān)病史主要是指既往史個(gè)人史家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎肝硬化，吸血蟲（這點(diǎn)很容易忘），飲酒史等等。每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則這一分就白扣了。,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,以上兩部分一定要分條分項(xiàng)寫，因?yàn)榭脊俟ぷ髁看?，看到寫成一堆的，沒有心情慢慢找 “誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第

7、一眼看不到就可能扣分了。卷面不整潔，字寫得潦草的尤其吃虧。還有兩分是問診是否有條理和是否圍繞主訴問。完全是看改卷人的心情給分了。,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,總知，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手 今年的考試增加了幾個(gè)癥狀： 皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病 ； 便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感

8、染性疾病等 ； 腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊 ； 其它不再細(xì)述 。,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,病史采集舉例： 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以下簡要病史，請(qǐng)將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。 男性，30歲。惡心嘔吐、腹痛、停止排氣排便3天。,一、初步診斷:急性腸梗阻 二、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、

9、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因、發(fā)病急緩；（2）惡心嘔吐情況：嘔吐次數(shù)、嘔吐的量、嘔吐開始時(shí)間、嘔吐物性狀；（3）腹痛情況：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、有無放射痛、陣發(fā)性還是持續(xù)性；（4）有無腹脹、有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、有無皮膚濕冷、神志狀況；（5）排尿、飲食、睡眠情況。 2、診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？（2）治療用藥情況。,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試,（二）相關(guān)病史 1、是否有藥物

10、過敏史？ 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無手術(shù)史？,2、男性，32歲。低熱，間斷咯血一個(gè)月。一、初步診斷：浸潤型肺結(jié)核二、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）起病情況；起病緩急、誘因；（2）主要癥狀的特點(diǎn)：咯血的顏色和咯血量、咯血次數(shù)/日、是痰中帶血還是整口鮮血？是否伴有惡心、嘔吐及腹痛？發(fā)熱時(shí)間及熱型。（3）伴隨癥狀：有無胸痛、咳嗽咳痰、氣短、杵狀指、皮膚粘膜出血；（4）二便、飲食、睡眠

11、、體重變化。,2、診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？如痰查結(jié)核菌、痰查瘤細(xì)胞、痰細(xì)菌培養(yǎng)、胸片、肺CT、PPD；（2）治療用藥情況？抗生素使用情況。（二）相關(guān)病史 1、有無藥物過敏史？ 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病史、吸煙史、職業(yè)粉塵接觸史、無糖尿病、心血管疾病史等。,（二）病歷分析 一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷 、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。

12、,1． 診斷 一定要寫全，要主次有序。要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。第一診斷基本都對(duì)，但高血壓要分級(jí)分危險(xiǎn)組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫全，一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道， Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。,如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫3）肺原性心臟病 4）

13、心功能幾級(jí),一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。,2． 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)，把提供的病史全抄在這里就行了。 3． 鑒別診斷

14、：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。沒有討巧的辦法，看平時(shí)的積累。,4．進(jìn)一步檢查：容易答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血常規(guī)要看吧，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)吧。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝腎功能ECG吧。如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG胸片........只要能想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上。最重要的輔助檢查，也是分值最

15、高的，也是改卷人找的，請(qǐng)寫在最前面。,舉例： 胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移） 心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線,5．治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目處理原則。實(shí)在不會(huì)寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等廢話，有分的。如果把病史完全搞

16、錯(cuò)，診斷錯(cuò)了很可能治療也跟著錯(cuò)，但治療沾得上標(biāo)準(zhǔn)答案得邊還能給些少分?jǐn)?shù)，如果全扣了，愛莫能助。,舉例： 女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。 患者2個(gè)多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對(duì)癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱

17、。 既往無結(jié)核及手術(shù)史。 查體：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常．全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音活躍。 輔助檢查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L

18、 x線腹平片：右上腹可見液氣平面。,(一)診斷 1. 腸梗阻(不全性)。(3分) 2.左半結(jié)腸癌可能性大。(2分) (二)診斷依據(jù)1.腹痛腹脹，間歇停止排便排氣，嘔吐。(1分) 2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分) 3.腹平片可見液氣平面，提示腸梗阻。(1分) 二、鑒別診斷：5分 1.Corhn病。(2分) 2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。(2分) 3.腸結(jié)核。(1分),三、進(jìn)一步檢查：4分 1.腹部B超。(1

19、分) 2.鋇劑灌腸造影。(2分) 3.纖維結(jié)腸鏡檢查。(1分) 四、治療原則： 1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。(1.5分) 2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分),第二站考試： 今年臨床操作考試增加 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、愛傷觀念的評(píng)分，占2分，要注意預(yù)先告知，讓病人配合，注意保暖、保密，給病人檢查完要多謝病人配合 （一） 體格檢查：各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問題 呼吸：檢查時(shí)

20、要注意讓患者處于未意識(shí)到的狀態(tài)； 脈搏：注意檢測位置，時(shí)間要超過1分鐘； 血壓：檢測前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開，檢測完要把水銀關(guān)好。,體格檢查類評(píng)分舉例 ⑴ 甲狀腺觸診手法正確（3分） ① 甲狀腺峽部觸診：檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于被檢查者后面用食指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請(qǐng)被檢查者做吞咽動(dòng)作，可感覺到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判

21、斷有無增大和腫塊（1分）。 ② 甲狀腺側(cè)葉觸診：一手指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手食、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在側(cè)胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢查者做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交*檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。 ③ 后面觸診：被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手食、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另

22、一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一甲狀腺。 在②③檢查中可以任選一種，操作正確者得2分。,⑵ 能表達(dá)甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等（1分） ⑶ 檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或者偏移（2分） 檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將食指與環(huán)指分

23、別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀察中指是否在食指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸側(cè)鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。,基本操作類舉例 插胃管（在醫(yī)學(xué)模擬人上示意操作）（8分） ⑴ 能敘述使用胃管指征（2分） ① 胃、口腔、喉手術(shù)前準(zhǔn)備（0.5分） ② 中毒洗胃、胃液檢查（0.5分） ③ 插胃管營養(yǎng)療法（0.5分） ④ 胃擴(kuò)張、幽門梗塞者（0.5分）,⑵ 放置胃管時(shí)，模擬人體位