希望工程圓夢(mèng)行動(dòng)黃河銀行助學(xué)金申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、附件 2：希望工程圓夢(mèng)行動(dòng)·黃河銀行助學(xué)金申請(qǐng)表 希望工程圓夢(mèng)行動(dòng)·黃河銀行助學(xué)金申請(qǐng)表姓 名 性別 民族 出生 年月身份證號(hào) 準(zhǔn)考證號(hào)院: 系: 專業(yè):地 址 郵編高等 院校 錄取 情況 高考 分?jǐn)?shù)高校 電話家庭 電話照 片學(xué) 校 鑒 定注明高中畢業(yè)學(xué)校和年班級(jí)班主任簽字： 校長(zhǎng)簽字： （學(xué)校蓋章） 年 月

2、 日家庭詳細(xì)地址 郵編是否孤兒 是□ / 否□ 是否單親 是□ / 否□年人均收入 785 元以下□ / 786-1067 元□ / 1068-1300 元□家 庭 情 況（包括家庭人口、父母姓名、生活狀況、聯(lián)系電話等）村委會(huì)(街道)負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日市、 縣級(jí) 希望 工程 實(shí)施 機(jī)構(gòu) 意見 （蓋章）年 月 日寧 夏 青 基 會(huì) 意 見（

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