湖北省慈善總會(huì)大病救助申請(qǐng)表

1、湖北省慈善總會(huì)大病救助申請(qǐng)表 湖北省慈善總會(huì)大病救助申請(qǐng)表編號(hào)： 號(hào)： 申請(qǐng)時(shí)間 請(qǐng)時(shí)間: 年 月 日 收文 收文時(shí)間 時(shí)間: 年 月 日救助人姓名 性 別 出生年月身份證號(hào)碼 病 種家庭住址 低保證號(hào)本人（父母）職 業(yè)聯(lián)系人 姓名 電 話病情及家庭經(jīng)濟(jì)狀況已發(fā)生總費(fèi)用農(nóng)合（醫(yī) 保）已報(bào)費(fèi)用申請(qǐng)資金縣（市、區(qū)）慈善會(huì)（民政局）審核家庭困難及當(dāng)?shù)刭Y助情況（蓋章）

2、 經(jīng)手人： 年 月 日備 注 請(qǐng)將申請(qǐng)人身份 人身份證復(fù)印件（兒童附本人 復(fù)印件（兒童附本人戶口本和 口本和監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)人身份 人身份證復(fù)印 復(fù)印件） 件）、醫(yī)院 醫(yī)院診斷證明復(fù)印件（白血病患者附血液 明復(fù)印件（白血病患者附血液細(xì)胞學(xué) 胞學(xué)檢查報(bào) 檢查報(bào)告單和病 和病情證明單；尿毒癥患者附血液、尿液 ；尿毒癥患者附血液、尿液檢查報(bào) 檢查報(bào)告單和病情 和病情證明單）、與申 與申請(qǐng)資助金