渭南市臨渭區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員定點醫(yī)院選擇備案表

1、渭南市臨渭區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員定點醫(yī)院選擇備案表社區(qū)名稱姓名 性別年齡民族 出生年月異地事宜個人身份證號異地詳細(xì)地址省 市（縣） 區(qū) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）照片郵編 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼三級醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼二級醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （

2、公章） 郵政編碼申 請 約 定 醫(yī) 院 基 本 情 況一級醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（確認(rèn)以上醫(yī)院是否為當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院）蓋章年 月 日參保社區(qū)蓋章年 月 日縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章年 月 日說明：1.本表一式兩份，一份本人留存，一份報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.本表一個參保年度變更一次，如本人無變動，不再填寫。3.異地事由是指常住異地或在異地務(wù)工。渭南市臨渭區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員定點

3、醫(yī)院選擇備案表社區(qū)名稱姓名 性別年齡民族 出生年月異地事宜個人身份證號異地詳細(xì)地址省 市（縣） 區(qū) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）照片郵編 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼三級醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼二級醫(yī)院醫(yī)院地址 聯(lián)系電話醫(yī)院名稱 （公章） 郵政編碼申 請 約 定 醫(yī) 院 基 本