學(xué)幼險保險金給付申請書

1、中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司索賠申請書險種：學(xué)生幼兒意外傷害保險以下欄目請申請人填寫： 以下欄目請申請人填寫：學(xué)生姓名 年齡 身份證號學(xué)校所在區(qū)域 學(xué)校和班級事故時間 年 月 日 時 事故地點(diǎn)事故經(jīng)過估計(jì)損失金額 ￥（校內(nèi)意外事故需由學(xué)校蓋章確認(rèn)）申請人姓名 身份證號 手機(jī)號碼申請人身份 □ 學(xué)生本人 □法定監(jiān)護(hù)人（與被保險人的關(guān)系：□父親、□母親、□其他）聯(lián)系地址 郵政編碼被保險人或出險人是否在其他保險公司投保

2、 □ 是 其它保險公司（ ） □ 否被保險人是否獲得其它任何第三方賠償 □ 是 □ 否以下內(nèi)容需被保險人（法定監(jiān)護(hù)人）的簽字或簽章： 以下內(nèi)容需被保險人（法定監(jiān)護(hù)人）的簽字或簽章：申請人聲明： 申請人聲明：1. 本人在保險金給付申請書上填寫的內(nèi)容和向你公司提交的索賠材料真實(shí)、可靠，沒有任何虛假和隱瞞。

3、本人如對事故發(fā)生及經(jīng)過有故意隱瞞行為，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有法律責(zé)任。2. 本人同意中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位和個人調(diào)閱、摘抄、復(fù)印與此次索賠申請相關(guān)的事故證明資料、醫(yī)療資料等。3. 收款賬戶：戶名 開戶銀行 收款人電話 銀行賬號

4、 被保險人（法定監(jiān)護(hù)人）簽章：年 月 日 受理人員： 受理人員： 受理時間： 受理時間： 年 月 日中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司索賠所需資料險種：學(xué)生幼兒意外傷害保險索賠項(xiàng)目 所需理賠資料必備資料1. 保險金給付申請書(

5、簽章處需監(jiān)護(hù)人簽字、填寫時間)2. 學(xué)生本人身份證或戶口本復(fù)印件 3. 申請人與學(xué)生的親屬關(guān)系證明，如戶口本、出生證明等（申請人為學(xué) 生本人的可不提供）4. 收款人身份證正反面復(fù)印件、銀行卡或存折復(fù)印件(如校方墊付的醫(yī)療 費(fèi)由校方收款的請?zhí)峁┦湛钗袝笆湛钊说纳矸葑C明和工作證明)5. 其他證明材料（如交通事故、火災(zāi)等）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償1. 完整的病歷本原件或復(fù)印件，門診用藥清單2. 醫(yī)療發(fā)票原件3. 所有檢查報告單（不需提供膠片） 4.

6、住院案件另需提供出院證明/小結(jié)、住院費(fèi)用清單注：治療要求為二級（縣級）及以上醫(yī)院。并請留意單據(jù)上傷者名字是否 注：治療要求為二級（縣級）及以上醫(yī)院。并請留意單據(jù)上傷者名字是否有誤，發(fā)票有無蓋醫(yī)院收費(fèi)章，是否缺少用藥清單，若存在以上問題，請 有誤，發(fā)票有無蓋醫(yī)院收費(fèi)章，是否缺少用藥清單，若存在以上問題，請 到治療醫(yī)院更改與補(bǔ)蓋章。有刷醫(yī)保卡的，只賠付個人繳費(fèi)部分 到治療醫(yī)院更改與補(bǔ)蓋章。有刷醫(yī)?？ǖ模毁r付個人繳費(fèi)部分傷殘賠償金給付1.

7、司法機(jī)構(gòu)或三甲以上醫(yī)院出具的《傷殘鑒定書》原件2. 完整的病歷本，出院證明等醫(yī)療文件注：傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》或《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》身故保險金給付1. 死亡證明、火化證明原件2. 戶籍注銷證明原件3. 事故證明原件（如交通事故證明等） 4. 保險金分配公證書材料遞交地址：深圳市鹽田區(qū)沙鹽路南沙頭角保稅區(qū)保發(fā)大廈 材料遞交地址：深圳市鹽田區(qū)沙鹽路南沙頭角保稅區(qū)保發(fā)大

8、廈 24 24 樓人保財(cái)險鹽 樓人保財(cái)險鹽田支公司（附近公交站臺：鹽田汽車站） 田支公司（附近公交站臺：鹽田汽車站）收 件 人：理賠服務(wù)小組黃先生 人：理賠服務(wù)小組黃先生 電話： 電話：25251213 25251213 郵編： 郵編：518081 518081備注：1、全國客戶服務(wù)專線免費(fèi)電話：0755-95518（24 小時接受報案）2、理賠服務(wù)小組傳真電話：0755-25258005（24 小時自動接受）3、理賠服務(wù)小