2022年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃

1、第1頁共5頁2022 2022年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃 年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢 一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(一)監(jiān)督檢查方式。____年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家____、____調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后____范圍，并

2、加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。(二)突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造

3、醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？╛___或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu))，要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外____”等行為。第

4、3頁共5頁(二)定點零售藥店。 定點零售藥店。1. 1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品(醫(yī)用材料、器械)與其他商品未劃區(qū)擺放。2. 2.為參保人員虛開____、套取現(xiàn)金提供幫助。3. 3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)保卡個人賬戶資金為藥店會員卡充值。4. 4.超醫(yī)保支付范圍(限定)結(jié)算，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。5. 5.串換藥品(醫(yī)用材料、器械)，相關(guān)“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)

5、不真實。6. 6.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。三、工作職責(zé) 三、工作職責(zé)(一)醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責(zé)。執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。(二)醫(yī)保中心職責(zé)。建立健全財務(wù)管理制度、嚴(yán)格遵守財經(jīng)紀(jì)律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等各項基金的安全；負(fù)責(zé)建立基金財務(wù)分析制度；負(fù)責(zé)各項基金