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1、殘疾人生存質(zhì)量與衛(wèi)生需求調(diào)查問卷、基本情況1.性別:①男 ②女④高中或中專 ⑤大學(xué)及以上④喪偶 ⑤其他2.年齡:周歲.文化程度:①?zèng)] 上過學(xué)②小學(xué)4 .婚姻狀況:①未婚②已 婚10 .您所居住的房屋類型:①鋼筋混凝土房②泥磚房③混合結(jié)構(gòu)房④磚木結(jié)構(gòu)房 ⑤危房 ⑥其他二、殘疾狀況.您的致殘日期是:年 月11 .您的殘疾類別是:①視力②聽力③言語④智力⑤肢體⑥精 神⑦多重殘疾.您的殘疾等級(jí)是:①一級(jí)殘疾②二級(jí)殘疾③三級(jí)殘疾④四級(jí)殘疾.您的殘
2、疾是由于意外傷害導(dǎo)致的嗎?①是②否(跳至16題).您的殘疾是由以下哪種意外情況導(dǎo)致的?①交通事故②跌倒/墜落③碰撞/擠壓④扭傷⑤割傷/刺傷⑥動(dòng) 物咬傷⑦溺水⑧電擊/雷傷⑨窒息⑩燒傷/燙傷01)爆炸?中毒(13)醫(yī)療事故(14)其他三、權(quán)益狀況.您是否了解《殘疾人保障法》?①比擬了解②了解一些③不太了解④沒聽說過.在以下的康復(fù)需求中,列出前三位:第一位;第二位 ;第三位 。①康復(fù)醫(yī)療救治②功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)③輔助器具配發(fā)④康復(fù)知識(shí)的宣傳⑤心
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