影響ERCP手把手培訓(xùn)學(xué)員插管成功率的危險因素分析.pdf

1、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiaopancreatography, ERCP)自1968年由McCune首次報道以來[1]，經(jīng)過數(shù)十年的不斷發(fā)展，已逐漸成為一種高級消化內(nèi)鏡綜合診療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療[2,3]。經(jīng)十二指腸乳頭完成目標管道（膽管或胰管）的深插管是ERCP手術(shù)操作最為困難、最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，同時它也是決定術(shù)后并發(fā)癥的首要決定因素。對于經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡醫(yī)生，

2、快捷、順利地的完成目標管道的選擇性插管有時相當困難，加之患者個體間差異、病變部位解剖結(jié)構(gòu)變異和病理改變等因素的影響[4,5]，使得插管更是難上加難。由于目前我國ERCP培訓(xùn)尚沒有統(tǒng)一的標準或指南，使得很多培訓(xùn)理念和培訓(xùn)模式大大落后于技術(shù)發(fā)展，ERCP培訓(xùn)整體仍相對薄弱[6]。
　　ERCP手把手培訓(xùn)是掌握ERCP技術(shù)的重要途徑[7,8]，以使學(xué)員能夠獲得相對滿意的插管成功率和安全的十二指腸乳頭括約肌切開（Endoscopic sp

3、hincterotomy， EST）等技巧，最終是為了將來能夠更好地獨立從事ERCP工作。因此選擇性插管技術(shù)一直是ERCP手把手培訓(xùn)過程中的一個重要內(nèi)容[4,9]。規(guī)范化的培訓(xùn)對于提高學(xué)員選擇性插管成功率，進一步提升學(xué)員操作信心、降低術(shù)后不良事件發(fā)生率至關(guān)重要[4,10]?；仡櫸墨I我們發(fā)現(xiàn)[4,5,11-21]，受訓(xùn)學(xué)員插管成功率與完成的ERCP操作例數(shù)、ERCP手術(shù)操作復(fù)雜程度分級、給予的插管時間、采用的插管方法有關(guān)。眾多研究大都是關(guān)

4、于ERCP手術(shù)操作因素對學(xué)員插管成功率影響的報道，我們預(yù)測患者自身因素，如性別、年齡、疾病分類等也可能會對插管成功率造成一定的影響，但目前報道少見?；诖?，本研究擬探討ERCP手把手培訓(xùn)中的學(xué)員選擇性插管成功率及其影響因素、術(shù)后并發(fā)癥情況，旨在提高ERCP操作水平及安全性，為ERCP更好的開展以及規(guī)范化培訓(xùn)提供指導(dǎo)。
　　目的：探討ERCP手把手培訓(xùn)中的學(xué)員選擇性插管成功率及其影響因素、術(shù)后并發(fā)癥情況，旨在提高早期ERCP培訓(xùn)學(xué)員

5、操作水平及安全性。
　　方法：回顧性收集2012年12月至2014年12月受訓(xùn)學(xué)員在第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院內(nèi)鏡中心進行ERCP手把手培訓(xùn)的1193例患者臨床資料。主要包括以下三個方面：(1)患者基本信息：性別、年齡、合并癥（主要為有無胰腺炎、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死和肝硬化病史）、既往手術(shù)史（主要為有無膽囊切除史、胃大部切除術(shù)后畢Ⅱ式吻合或Roux-en-Y吻合或膽腸吻合的手術(shù)史）、術(shù)前實驗室化驗指標（

6、主要為血常規(guī)中的白細胞、血小板、血細胞比容、紅細胞體積分布寬度；肝腎功中的總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐水平）。（2）ERCP術(shù)中操作信息：手術(shù)指征（膽總管結(jié)石、膽管良惡性或不明原因狹窄、懷疑十二指腸乳頭括約肌功能障礙（sphincter of Oddidysfunct ion, SOD）、良性胰腺疾病、其他疾病）、目標管道（膽管或胰管）、十二指腸狹窄情況、學(xué)員插管時間和插管結(jié)果等。（3）ERCP術(shù)后信息：主要

7、記錄術(shù)后并發(fā)癥并對其嚴重程度進行分級。應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS19.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示。采用Logistic回歸對變量進行單因素和多因素分析，將單因素回歸P值＜0.1的因素納入多因素回歸模型，并估算各相關(guān)因素的比值比（Odds ratio，OR）?？尚艆^(qū)間取95％，P值均取雙尾，認為P值＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：2012年12月至2014年12月期間，于我院進行ERC

8、P手把手培訓(xùn)的學(xué)員共計20余名。本研究共完成符合條件的的1193例ERCP手術(shù)，其中包括完成膽管(common biliary duct,CBD）插管手術(shù)1165例(97.7%），胰管（pancreatic duct,PD）插管手術(shù)28例(2.3%)。包括男性患者581例(48.7%)、女性患者612例(51.3%)，年齡在11～92歲之間，平均年齡58.3±15.7歲。學(xué)員選擇性膽管插管成功率為58.5%（681/1165），教員接手

9、后總體成功率為97.9%（1140/1165）；學(xué)員選擇性胰管插管成功率為39.3%（11/28），教員接收后總體成功率為89.3%（25/28）。學(xué)員選擇性膽管插管時間平均為（6.5±4.7）分鐘（minutes, min），選擇性胰管插管時間平均為（7.7±6.0）min。ERCP術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%（96/1193），其中術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)發(fā)生率4.4%（53/1193），

10、消化道出血發(fā)生率1.8%（22/1193），膽道感染發(fā)生率1.8%（21/1193），無消化道穿孔、心肺腦意外、死亡等不良事件。單因素回歸分析結(jié)果顯示：疾病分類、既往膽囊切除史、合并有高血壓病史、目標管道、總膽紅素水平、血細胞比容、紅細胞體積分布寬度、血小板計數(shù)與學(xué)員插管成功率相關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將以上危險因素納入多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)：膽管惡性狹窄（OR=0.44，95%CI：0.28-0.67， P＜

11、0.01)、膽管良性或不明原因狹窄(OR=0.32，95%CI：0.17-0.60，P＜0.01)、懷疑SOD（OR=0.28，95%CI：0.16-0.47，P＜0.01）、合并有高血壓（OR=0.65，95%CI：0.44-0.96，P＜0.05)、紅細胞體積分布寬度≥48fl（OR=0.69，95%CI：0.51-0.92，P＜0.05)、血小板計數(shù)≥100×109/L(OR=0.59，95%CI：0.37-0.95，P＜0.05

12、)為插管失敗的獨立危險因素。
　　結(jié)論：患者為膽管良惡性或不明原因的狹窄、懷疑SOD、合并有高血壓、紅細胞體積分布寬度和血小板異常是影響學(xué)員選擇性插管成功率的獨立危險因素。針對以上危險因素，并結(jié)合我們在ERCP手把手培訓(xùn)的臨床經(jīng)驗，我們認為通過術(shù)前對患者進行充分的評估，規(guī)避相關(guān)危險因素，為學(xué)員篩選合適的病例可改善學(xué)員插管成功率。當然為學(xué)員制定循序漸進的培訓(xùn)方案，也有助于提高學(xué)員插管成功率，進一步增加學(xué)員操作信心、降低術(shù)后不良事件發(fā)