我國現(xiàn)行醫(yī)保合作的主要問題及對策研究.pdf

1、我國商業(yè)健康險自上世紀(jì)末恢復(fù)以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展取得了較大的進步，不僅產(chǎn)品種類日益增多，而且保費收入也持續(xù)增長。據(jù)《2015年保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告》資料顯示，2015年我國健康保險保費收入達到2410.47億元，同比增長51.87％，發(fā)展速度十分迅猛，在我國保險產(chǎn)品中增速可謂最快。但是我國商業(yè)健康發(fā)展若與國際發(fā)展水平相比，仍存在著不小的差距，面臨許多突出的問題，如逆向選擇和道德風(fēng)險的存在。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，掌握著整個醫(yī)療市場上醫(yī)

2、療費用支出數(shù)額的多寡，對醫(yī)療資源具有控制權(quán)。而保險公司在經(jīng)營過程中收取投保人保費后，只能借助與其有合作關(guān)系的醫(yī)院為參保人員提供風(fēng)險擔(dān)保和補償，并不能介入醫(yī)療機構(gòu)和整個醫(yī)療服務(wù)的全過程。由于醫(yī)保雙方分屬于不同的利益主體，缺乏共同的利益約束機制，這樣一來保險公司在合作中就處于被動地位，沒有話語權(quán)。保險公司與醫(yī)院這種不平等的關(guān)系，為醫(yī)方和被保險人道德風(fēng)險的產(chǎn)生創(chuàng)造了條件。比如醫(yī)院為了獲取最大的經(jīng)濟利益，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收入，可能會置保險公司

3、的利益于不顧，為患者提供藥品目錄以外的藥品或進行不必要的檢查項目，這些過度醫(yī)療行為將直接導(dǎo)致被保險人醫(yī)療費用支出的增加，最后勢必也會增加保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。而從被保險人來講，被保險人由于第三方支付的存在和醫(yī)療市場信息不對稱性，可能更關(guān)心自己是否得到了合理優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而缺乏監(jiān)督醫(yī)療費用支出的動力，更有甚者會做出隱瞞病情帶病投保以及騙保詐保等行為。此外為了獲取經(jīng)濟利益，被保險人和醫(yī)院還有可能通過合謀來攫取保險公司利益。
　　為了防

4、范逆向選擇和道德風(fēng)險，控制不斷上漲的醫(yī)療支出費用，促進商業(yè)健康險的發(fā)展，近年來我國保險機構(gòu)進行了不斷的探索。除了建立專業(yè)健康險公司，努力走健康險專業(yè)化經(jīng)營道路之外，還積極的與醫(yī)療機構(gòu)謀求合作，通過建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保合作新平臺，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)和保險行業(yè)之間的優(yōu)勢互補，建立雙方間平等協(xié)商、互惠互利的合作關(guān)系。近年來，我國更是通過頒布一系列政策法規(guī)來推動公立醫(yī)院改組，鼓勵和支持社會資本參與舉辦醫(yī)療機構(gòu)，這些都為保險公司投資參股醫(yī)療機構(gòu)提供了

5、政策支持。但是從我國保險公司實踐的具體情況來看，無論是保險公司通過協(xié)議合作模式還是投資參股醫(yī)療機構(gòu)模式都存在問題，都沒能真正與醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)建立起利益共享，風(fēng)險共擔(dān)的合作關(guān)系。
　　本文正是借力于新醫(yī)改以來我國對保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)政策的放寬，借鑒美國管理式醫(yī)療的成功經(jīng)驗，對我國保險公司與醫(yī)院現(xiàn)有合作進行改進，以探索建立更加有效的醫(yī)保合作關(guān)系。文章內(nèi)容主要分為以下幾個方面：首先，文章對我國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀和問題進行分析，明確指出

6、我國進行醫(yī)保合作的必要性和緊迫性。其次，文章總結(jié)了我國現(xiàn)有醫(yī)保合作的幾種模式，先是簡要分析了它們各自的可行性及分別存在的問題，接著文章通過案例分析的形式，引入了中國平安保險公司關(guān)于醫(yī)保合作的具體實踐，通過對平安失敗原因的具體分析，進一步總結(jié)出當(dāng)前我國醫(yī)保合作面臨的主要問題。此外，文章通過對美國管理式醫(yī)療保險模式特點、優(yōu)勢的分析研究，總結(jié)出它對推進我國醫(yī)保合作發(fā)展的重要啟示。最后，文章結(jié)合我國國內(nèi)醫(yī)保合作的現(xiàn)實情況，分別從政府、醫(yī)院和保險