微創(chuàng)松解術治療創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵直的臨床及相關實驗研究.pdf

1、目的：膝關節(jié)是人體內最大的屈曲的關節(jié)，在日常生活中膝關節(jié)極易受到損傷，創(chuàng)傷所致膝關節(jié)周圍骨折在臨床上極為常見，膝關節(jié)僵直是膝關節(jié)周圍骨折術后常見的并發(fā)癥，多由伸膝裝置的粘連和攣縮引起，嚴重影響病人的生活和工作。股四頭肌成形、膝關節(jié)松解術為常規(guī)的治療方法，手術入路及方法較多。傳統(tǒng)股四頭肌成形術，膝關節(jié)松解術創(chuàng)傷大，影響術后功能鍛煉，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，膝關節(jié)功能重建與康復已成為治療創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵直中的一個非常棘手的臨床問題。手術治療仍是唯一

2、有效的、可行的治療方法，也是目前大多數(shù)臨床醫(yī)師所選用的治療方法。無論傳統(tǒng)的還是改良的股四頭肌成形術和膝關節(jié)松解術都存在著諸多的弊端，能否找到一種創(chuàng)傷小，恢復效果好，術后并發(fā)癥少的手術方法，日益成為廣大醫(yī)務工作者探討和研究的新課題。
　　 本論文旨在探討用一種微創(chuàng)的手術方法，治療創(chuàng)傷后膝關節(jié)直直的優(yōu)越性，通過術后合理的功能鍛煉，提高手術療效，并對膝關節(jié)松解過程中的一些相關問題做出討論。同時通過兔膝關節(jié)全層軟骨缺損模型的建立，探討不

3、同活動方式對兔膝全層關節(jié)軟骨缺損修復的影響，為臨床指導患者功能鍛煉提供有效的實驗依據(jù)。
　　 方法：
　　 1.臨床研究部分：2002年3月～2008年3月，設計一種微創(chuàng)的手術方法，治療創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵直26例。男18例，女8例；年齡18～50歲。病程8～36個月。病因：（1）股骨干骨折10例，（2）股骨髁上、髁間骨折13例，（3）脛骨平臺及脛骨上段骨折2例，（4）股骨下段骨折合并髕骨骨折1例。術前膝關節(jié)屈曲10°～60°

4、。采用髕骨上緣正中切口6～8cm，分離出股直肌肌腱至髕骨上緣，將股中間肌肌腱在髕骨附著處切斷，沿髕骨上緣兩側對稱性剪開股四頭肌擴張部約3～5cm，松解髕股關節(jié)內粘連帶，逐步屈曲膝關節(jié)至110°～120°。術后24 h主動直腿抬高鍛煉和連續(xù)被動膝關節(jié)功能活動。
　　 2.實驗研究部分：選用成年、健康新西蘭白兔24只，隨機分成被動運動組、主動運動組、石膏固定組，每組8只，所有動物均制成左膝關節(jié)全層關節(jié)軟骨缺損動物模型，術后給予相應的

5、鍛煉方式。術后在4、8周分別取材，每次每組動物處死4只，對標本進行大體觀察、組織學觀察，從宏觀和微觀兩方面觀察骨折愈合情況，得出結論。
　　 結果：
　　 1.臨床研究部分：本組微創(chuàng)手術患者切口均Ⅰ期愈合。經(jīng)術后6個月～2年隨訪，膝關節(jié)屈曲范圍達80°～110°，無髕前皮膚壞死發(fā)生。按Judet[1]療效評定標準，屈膝>100°為優(yōu)，80°～100°為良，50°～80°為可，<50°為差。本組病例：優(yōu)20例，良5例，可1

6、例，差0例，優(yōu)良率96％。
　　 2.實驗研究部分：大體觀察：術后4周，被動運動組缺損區(qū)關節(jié)表面輪廓恢復完全，關節(jié)表面平整光滑，缺損區(qū)充填物為白色、細膩、輕觸較硬的物質，較周圍關節(jié)面稍凹：主動運動組缺損區(qū)關節(jié)表面輪廓恢復不完全，修復組織稍低于正常關節(jié)面，缺損區(qū)內充填有紅色半透明肉芽組織樣物，凹陷，與周圍軟骨有明顯界限；石膏固定組修復的組織為紅色肉芽絹織，凹陷于正常關節(jié)平面，缺損區(qū)內充填由紅色半透明肉芽組織樣物，與周圍軟骨有明顯界

7、限。術后8周，被動運動組軟骨缺損進一步恢復，缺損區(qū)軟骨與周圍正常軟骨顏色基本一致；主動運動組缺損區(qū)組織為暗紅色半透明樣組織，凹陷于正常關節(jié)面，石膏固定組缺損區(qū)組織為暗紅色肉芽組織，凹陷于正常關節(jié)面，與正常關節(jié)面界限清晰。
　　 組織學觀察：修復組織基質中50％以上的組織為優(yōu)勢組織。術后4周，被動運動組缺損區(qū)優(yōu)勢組織以透明軟骨為主，厚度與正常軟骨基本一致，可見較多軟骨細胞，細胞排列整齊，軟骨下潮線部分恢復；主動運動組缺損區(qū)優(yōu)勢組織

8、以類透明軟骨和纖維軟骨共同修復為主，厚度較正常軟骨薄，修復組織與鄰近正常關節(jié)軟骨結合緊密，軟骨細胞相對較少，細胞排列欠規(guī)則，細胞層次不明顯，軟骨下潮線模糊；石膏固定組缺損區(qū)優(yōu)勢組織以纖維軟骨修復為主，厚度明顯較正常軟骨薄，軟骨細胞相對較少，細胞層次不明顯，軟骨下潮線消失。術后8周，動運動組的軟骨缺損進一步恢復完全；主動運動組和石膏固定組缺損區(qū)優(yōu)勢組織以纖維肉芽組織為主，軟骨細胞減少，細胞排列紊亂，細胞層次不明顯。
　　 結論：<