直腸異常隱窩灶在高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡下的伺機性篩查及相關風險因素研究.pdf

1、研究背景和目的：
　　 大腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤第二位，早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時多為大腸癌中晚期且有轉(zhuǎn)移，盡管外科手術和化療方案不斷革新，進展期大腸癌患者的生存率依舊很差，預防大腸癌發(fā)生的有效措施之一就是早期診斷并治療大腸癌癌前病變。
　　 大腸癌的發(fā)生大體上有兩個模型:一是大腸息肉—腺瘤—癌，二是異常隱窩灶—大腸癌（denovo學說）。Denovo學說的提出首先得益于Bird在老鼠大腸癌變模

2、型中發(fā)現(xiàn)大腸異常隱窩灶，同時依賴于消化內(nèi)鏡技術的不斷進步與改革，使得包括異常隱窩灶在內(nèi)的微小病變特別是平坦型和平坦凹陷型病變能在體內(nèi)被識別。通過20多年來在分子遺傳學、病理特征、流行病學、內(nèi)鏡特征等方面的大量研究，異常隱窩灶是最早被識別的大腸癌前病變逐漸被大多數(shù)人所接受，但是異常隱窩灶被認為是一組非同源性的病變，一些與大腸癌的發(fā)生相關，可能另一些卻與之無關。
　　 關于異常隱窩灶的風險因素的研究結(jié)果差別較大，且樣本量較小，多為單

3、因素分析。研究異常隱窩灶的風險因素有助于對其更加深刻的了解，同時可以通過與大腸癌的風險因素相比較，從而能在一定程度上說明兩者有無關聯(lián)。
　　 經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，大量新型內(nèi)鏡技術如NBI、FICE、i-scan等先后應用于臨床，大大提高了病變的檢出率，在靛胭脂、亞甲藍等染料輔助下并結(jié)合腺管分型技術能及時預判病理性質(zhì)。新近發(fā)明的高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡(i-scan)具有兩大功能:高分辨率和數(shù)字染色技術，較NBI和FICE操作簡便。本研

4、究試圖用高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡伺機性篩查直腸異常隱窩灶，并預判其性質(zhì)，以組織病理學結(jié)果為金標準，探討高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡篩查直腸異常隱窩灶的價值，從而尋找新的大腸癌癌前病變篩查簡單快捷有效的方法。同時通過問卷調(diào)查分析年齡、性別、伴發(fā)大腸息肉或腫瘤、阿司匹林服用史、吸煙史、飲酒史、大腸癌家族史、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)共8個風險因素與直腸異常隱窩灶檢出率的關系，然后經(jīng)多因素logistic回歸分析篩選出直腸異常隱窩灶的相關風險因素。
　

5、　 研究方法：
　　 1.選取2011年3月至2011年8月于南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行伺機性全結(jié)腸鏡檢查的患者，以其直腸為觀察對象，即退鏡15cm處至肛門齒狀線之間腸段。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準:年齡18歲以上，不論有無腸道癥狀。排除標準:有結(jié)腸鏡檢查禁忌癥者，如嚴重心肺疾病、休克、腹主動脈瘤、近期心肌梗死者;急性腹膜炎、腸穿孔者;精神失常不能配合者。
　　 整個結(jié)腸鏡檢

6、查共需要兩個有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，采用“背靠背”的檢查方案。首先將結(jié)腸鏡送達回腸末端，然后退鏡至15cm時開始用HD模式仔細觀察直腸粘膜直到肛門齒狀線，計數(shù)所觀察到直腸異常隱窩灶數(shù)目，然后第二位不知檢查結(jié)果的內(nèi)鏡醫(yī)師使用HD+i-scan模式再次退鏡觀察相同腸段，計數(shù)直腸隱窩灶數(shù)目，對所有患者按1:1的比例隨機分配檢查順序。在患者簽字同意取活檢情況下每例患者隨機取1塊異常隱窩灶行組織病理學檢查，在取標本前首先儲存異常隱窩灶的內(nèi)鏡圖像（血

7、管V、腺管P以及大腸C模式）供分析，參考結(jié)合kudo腺管分型預測直腸異常隱窩灶的病理性質(zhì)。
　　 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料結(jié)果均數(shù)以(x)±s表達。比較HD和HD+i-scan所觀察到的異常隱窩灶數(shù)目有無差異用前后測量數(shù)據(jù)的方差分析。以組織病理學為金標準，用卡方檢驗驗證高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡預判病變性質(zhì)的靈敏度和特異度，運用κ系數(shù)和McNemar檢驗HD+i-scan預判異常隱窩

8、灶的性質(zhì)與病理診斷的符合情況。
　　 2.對所有行高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡伺機性篩查的患者進行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學信息、性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒情況，阿司匹林服用史，大腸癌家族史，有無伴大腸息肉或腫瘤。由1名研究人員專門負責患者基本信息的問卷調(diào)查并記錄。
　　 關于直腸異常隱窩灶的有無及數(shù)目的多少以HD+i-scan模式結(jié)果為準。
　　 應用身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)來衡量肥胖程度，計算方法為體重(

9、kg)/[身高(m)]2，定義如下:體重過輕BMI＜18.5，健康體重18.5≤BMI＜24，超重24≤BMI＜28，肥胖BMI≥28，由于考慮到我國實際情況，與世界衛(wèi)生組織以西方人群的研究數(shù)據(jù)為根據(jù)制定的分類標準略有差異。
　　 每天吸煙1支以上持續(xù)6個月以上者視為吸煙。飲酒定義為每周飲用酒精含量高于30g，距問卷調(diào)查時已經(jīng)2年未飲酒者為已戒酒。過去1年內(nèi)每周至少服用1次阿司匹林視為服用阿司匹林。大腸癌家族史陽性指與調(diào)查者有血

10、緣關系的一級、二級親屬有患大腸癌者。
　　 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。不同風險因素直腸異常隱窩灶檢出率的比較用x2檢驗。應用二分類Logistic回歸分析從眾多因素中篩選出對直腸異常隱窩灶有顯著意義的風險因素。
　　 結(jié)果：
　　 1.高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡在伺機性篩查直腸異常隱窩灶中的應用價值
　　 2011年3月至2011年8月共有502例患者行結(jié)腸鏡伺機性

11、篩查，其中有428例大于18歲患者簽字同意而納入本研究，其中男性220例，占51.4％，女性208例，占48.6％。年齡最小為20歲，最大為84歲，平均年齡46.72±15.474歲，其中40-49歲人群組樣本人數(shù)最多，為109例，占25.5％。
　　 高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡下能清晰的觀察異常隱窩灶，可見與周圍正常腸粘膜組織有清楚的界限，腺管開口增大，多呈圓形或卵圓形，上皮層較周圍正常粘膜厚，主要分為兩型，一型是平坦稍隆起型(Ⅱa

12、)，另外一型是平坦型(Ⅱb)。
　　 使用HD模式共發(fā)現(xiàn)異常隱窩灶數(shù)目為553個，就總體篩查人群而言平均1.29±2.423個，使用HD+i-scan模式共發(fā)現(xiàn)異常隱窩灶1024個，篩查人群平均2.39±3.984個，發(fā)現(xiàn)最多者有23個（HD模式發(fā)現(xiàn)最多異常隱窩灶為15個），較單用HD模式發(fā)現(xiàn)另外的25例對象有異常隱窩灶。以HD+i-scan為準，發(fā)現(xiàn)伺機性篩查人群中40.4％有異常隱窩灶，其中40-49歲組人群組異常隱窩灶檢出

13、率為60.6％。HD+i-scan模式和HD模式直腸異常隱窩灶的檢出率不同(F=134.405，P＜0.001)。
　　 以組織病理學為金標準，高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡預判異型直腸異常隱窩灶的靈敏度為47.1％，特異度為96.8％(x2=42.128，p＜0.001)。HD+i-scan模式預判異常隱窩灶性質(zhì)與組織病理學診斷的吻合系數(shù)κ=0.490，P＜0.001。
　　 2.直腸異常隱窩灶的相關風險因素研究
　　

14、共371例患者完成問卷調(diào)查，其中男性192例，占51.8％，女性179例，占48.2％。年齡跨度為20-84歲，平均年齡45.99±15.237歲。150例患者發(fā)現(xiàn)有異常隱窩灶，占40.4％。
　　 不同年齡層直腸異常隱窩灶的檢出率不一樣(x2=43.074，P＜0.001)，不同性別(x2=4.822，P=0.028)、是否飲酒(x2=11.835，P=0.001)、伴或不伴大腸息肉或腫瘤(x2=6.576，P=0.010)、

15、不同肥胖程度的人群(x2=26.545，P＜0.001)之間的直腸異常隱窩灶的檢出率差異有統(tǒng)計學意義。還不能說明是否服用阿司匹林(x2=0.007，P=0.973)、吸煙與否(x2=2.894，P=0.089)以及有無大腸癌家族史(x2=0.396，P=0.529)的直腸異常隱窩灶的檢出率有差異。
　　 應用二分類Logistic回歸分析篩選出異常隱窩灶的風險因素:伴大腸息肉或腫瘤(OR=2.656,95％CI=1.526-4.

16、620,P=0.001)、BMI(OR=2.397,95％CI=1.623-3.542,P＜0.001)、性別(OR=0.499,95％CI=0.310-0.803,P=0.004)、飲酒(OR=0.106，95％CI=0.046-0.244，P＜0.001)。模型檢驗結(jié)果x2=58.049，P＜0.001，回歸方程有顯著性意義。
　　 結(jié)論：
　　 1、高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡能清晰識別人直腸異常隱窩灶，其內(nèi)鏡特點與文獻描

17、述相符，與NBI、FICE內(nèi)鏡有相似的診斷價值。相較于單用HD模式，HD+i-scan模式能顯著增加直腸異常隱窩病灶的檢出率。
　　 2、以組織病理學為金標準，HD+i-scan預判直腸異常隱窩灶的特異度高，而靈敏度較低，與病理組織學診斷相比吻合度一般(κ=0.490，P＜0.001)。
　　 3、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、伴大腸息肉或腫瘤與直腸異常隱窩灶的檢出率有關，而吸煙史、阿司匹林服用史、大腸癌家族史與之無