高分辨率CT關(guān)節(jié)造影在膝關(guān)節(jié)病變的臨床應(yīng)用.pdf

1、研究背景：
　　膝關(guān)節(jié)原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病病因繁多，一般來說主要包括骨及軟骨的退變或損傷所致。另外，半月板、交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)囊、脛腓側(cè)副韌帶的損傷亦是導致繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)病的原因[1]。骨關(guān)節(jié)病是致殘的重要原因，很多人因此而喪失活動的自由，嚴重者要進行人工關(guān)節(jié)置換才能初步解除痛苦。根據(jù)WHO預(yù)測，中國將成為世界骨關(guān)節(jié)疾病患者人數(shù)最多的國家之一，到2015年，我國骨關(guān)節(jié)疾病的患者將達到1.5億。由于高密度的原因，膝關(guān)節(jié)骨折、骨質(zhì)軟化、

2、骨質(zhì)增生等骨性關(guān)節(jié)疾病比較容易診斷，通過普通的X線照片則可達到診斷目的，而半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶等為軟組織結(jié)構(gòu)因不易顯示，其損傷的診斷比較困難，如果誤診誤治或漏診，會進一步加重膝關(guān)節(jié)負擔，最終發(fā)展為骨關(guān)節(jié)病而致殘。
　　以往膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的常用影像診斷手段有如下幾種。普通X線碘水造影：由于普通X線照片分辨率低、骨性結(jié)構(gòu)重疊多而顯示圖像不佳，所以臨床推廣價值不大。普通CT掃描及空氣造影：對斷裂的交叉韌帶可以診斷，

3、但對半月板的退變及撕裂的顯示仍無能為力；空氣造影對半月板損傷的診斷不夠直接，對較輕的半月板損傷易漏診，可出現(xiàn)假陽性及假陰性。MR掃描：該檢查屬無創(chuàng)檢查，軟組織分辨率較高，對半月板、交叉韌帶的病變顯示良好，目前應(yīng)用廣泛，但出現(xiàn)假陽性或假陰性的幾率較高，且成像后仍需專業(yè)的放射醫(yī)師診斷，對臨床骨科醫(yī)師的讀片能力要求較高，不利于在骨科專科醫(yī)師中推廣、參考而進行手術(shù)治療；檢查費用較高、掃描時間長，而且在欠發(fā)達地區(qū)及基層醫(yī)院MR機未普及，推廣亦受限

4、。關(guān)節(jié)鏡檢查：作為兼顧檢查及治療的關(guān)節(jié)鏡有人認為是半月板損傷檢查的最佳方法，但有人統(tǒng)計過，其特異性、敏感性及準確性同MR相似，亦存在假陽性及假陰性，且創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥多，有檢查盲區(qū)，不利于普及應(yīng)用，只有在癥狀較重、需要手術(shù)治療的患者才應(yīng)用較多?？偟膩碚f，上述幾種方法不是因為分辨率低、重疊多、假陰陽性率高，就是費用高、耗時長、創(chuàng)傷大等而限制推廣使用[2-5]。
　　因此，我們考慮能否利用普及的螺旋CT機和便宜的泛影葡胺造影劑對膝關(guān)

5、節(jié)進行高分辨率造影，目的是找到一種經(jīng)濟、敏感、直觀的檢查手段來彌補上述檢查方式的不足。它的原理是借助陽性對比劑泛影葡胺的高滲透性、高對比度的特點，通過其彌散并停留在撕裂或斷裂的半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶裂隙中，經(jīng)HRCT的容積掃描(0.5mm)，再進行MPR等后處理技術(shù)成像，客觀、直接地將半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶撕裂、斷裂的部位顯示出來，嘗試早期診斷半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶等病變，同時可以彌補基層醫(yī)院及欠發(fā)達地區(qū)沒有MR機器的缺陷和

6、減輕患者的負擔，具有一定的科研意義和臨床推廣價值。
　　目的：
　　通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射陽性對比劑泛影葡胺及聯(lián)合高分辨率CT對懷疑病變的膝關(guān)節(jié)進行直接關(guān)節(jié)內(nèi)造影（high resolution CT arthrography，HRCTA），分析半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)損傷的造影表現(xiàn)，追蹤對比手術(shù)所見及保守治療效果，探討HRCTA的最佳穿刺部位、對比劑濃度及其在診斷各種膝關(guān)節(jié)病變的臨床價值。
　　方法：
　　選

7、取2010年5月—2012年5月廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院懷疑膝關(guān)節(jié)疾病患者50例作為研究對象，15例采取膝眼穿刺、35例采取髕上囊穿刺，穿刺成功后注入10ml濃度為40％或60%的復(fù)方泛影葡胺溶液進行關(guān)節(jié)內(nèi)造影，再行HRCT掃描，經(jīng)矢狀位、冠狀位及斜面多平面重建成像，結(jié)合薄層橫軸位圖像，分析兩種穿刺部位的成功率及兩種濃度對比劑的造影效果，從多角度觀察關(guān)節(jié)內(nèi)正常結(jié)構(gòu)及異常病變的造影表現(xiàn)，與進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病例及保守治療的患者進行追蹤對

8、比，驗證HRCTA診斷膝關(guān)節(jié)病變的正確性。
　　結(jié)果：
　　35例髕上囊穿刺者均一次穿刺成功；15例膝眼穿刺中，11例一次穿刺成功，4例一次穿刺失敗，需進行二次髕上囊穿刺。濃度為40%的泛影葡胺溶液造影效果較差，使用濃度為60%的泛影葡胺溶液造影效果較好，對半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶、半月板囊腫、腘窩囊腫的顯示效果良好，圖像質(zhì)量良好。
　　膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)高密度泛影葡胺造影劑與低密度半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶對比強烈，結(jié)構(gòu)邊

9、緣及病變形態(tài)襯托清晰，半月板下部呈水平狀，上部呈弧形。50例中診斷為半月板損傷32例，內(nèi)側(cè)半月板14例，外側(cè)半月板18例，HRCTA表現(xiàn)為損傷或撕裂部位可見水平、垂直、斜行線狀、扇形或曲線狀高密度造影劑充填，其中Ⅱ度損傷7例，Ⅲ度損傷25例。關(guān)節(jié)軟骨損傷18例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面軟骨變薄、表面毛糙、軟骨部分缺損。交叉韌帶損傷12例，表現(xiàn)為密度異常、形態(tài)異常、撕裂處造影劑滲入。盤狀半月板8例，表現(xiàn)為半月板增寬、增厚，其中3例退變，1例撕裂。半月

10、板囊腫6例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣與半月板相鄰的小囊袋狀高密度充盈影。腘窩囊腫10例，表現(xiàn)為腘窩內(nèi)與關(guān)節(jié)腔相通的囊袋狀造影劑充填影。本組半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)6例，6例關(guān)節(jié)鏡所見與HRCTA診斷相符；關(guān)節(jié)軟骨損傷5例行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療后短期癥狀有所改善。
　　結(jié)論：
　　髕上囊是較好的穿刺部位，60%是較好的對比劑濃度。高分辨率CT關(guān)節(jié)造影是一種經(jīng)濟、直觀、敏感度高的影像學檢查方法，在膝關(guān)節(jié)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶、盤狀