中國(guó)中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效及其評(píng)價(jià)研究.pdf

1、研究目的：
　　 探討縣域衛(wèi)生系統(tǒng)的概念及績(jī)效評(píng)價(jià)框架，構(gòu)建中國(guó)中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探討縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工具和機(jī)制，為縣域衛(wèi)生系統(tǒng)管理提供科學(xué)建議。
　　 研究方法：
　　 研究主要采用了文獻(xiàn)法、系統(tǒng)分析法、深度訪談、Delphi法、專家研討法、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)證法、以及變異系數(shù)、主成份分析、卡方檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法。
　　 指標(biāo)篩選和確定權(quán)重系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)值是以Delphi法為主，并輔以專家研討、主成份分

2、析、變異系數(shù)法等進(jìn)行綜合篩選。研究共進(jìn)行了兩輪Delphi 咨詢，基于代表性與權(quán)威性、學(xué)術(shù)專家與管理專家相結(jié)合的原則，選擇25名衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等方面的專家，就縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效框架、評(píng)價(jià)原則和評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Delphi 問(wèn)卷咨詢。分別作為第一輪指標(biāo)篩選和第二輪指標(biāo)篩選的重要參考。
　　 研究選擇了位于中部的山西和位于西部的重慶的共四個(gè)樣本縣，采用“現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證指標(biāo)體系”對(duì)樣本縣/區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合專家評(píng)價(jià)結(jié)果，

3、驗(yàn)證指標(biāo)體系的合理性。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)的可得性、各項(xiàng)指標(biāo)在實(shí)際統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的上報(bào)形式、獲得的數(shù)據(jù)的質(zhì)量驗(yàn)證和縣衛(wèi)生局人員反映的指標(biāo)填報(bào)的難易程度，結(jié)合專家建議進(jìn)一步完善指標(biāo)體系。
　　 研究結(jié)果：
　　 1.中國(guó)中、系部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)概念框架結(jié)合WHO 衛(wèi)生系統(tǒng)的概念和縣域的內(nèi)涵，研究提出縣域衛(wèi)生系統(tǒng)的概念是：在縣轄行政區(qū)劃范圍內(nèi)的，以維護(hù)和促進(jìn)居民健康為首要目的和功能，與衛(wèi)生服務(wù)供需雙方和縣域社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境相互作用的整體，包

4、括衛(wèi)生服務(wù)管理子系統(tǒng)、衛(wèi)生籌資與支付子系統(tǒng)和衛(wèi)生服務(wù)提供子系統(tǒng)。我國(guó)中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)的總目標(biāo)是：適應(yīng)我國(guó)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村和實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌的要求，建立與縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和人民健康需求相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，使縣域內(nèi)居民享有公平、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高居民健康水平。研究得出的縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效是指縣域衛(wèi)生系統(tǒng)總目標(biāo)的完成情況。
　　 2.中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效及其評(píng)價(jià)框架根據(jù)多維績(jī)效理論，本研究以WHO和Rifa

5、t Atun等人提出的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效概念為理論基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生的特點(diǎn)和建設(shè)重點(diǎn)，提出了中國(guó)縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架。研究結(jié)合縣域衛(wèi)生系統(tǒng)的功能、產(chǎn)出和結(jié)果，提出縣域衛(wèi)生系統(tǒng)的三個(gè)子系統(tǒng)在與衛(wèi)生服務(wù)利用方的相互作用下，其績(jī)效包含七個(gè)維度，即：衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)效率、衛(wèi)生公平性、居民獲得的健康風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、居民健康改善結(jié)果、居民獲得的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、居民和醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的滿意度。
　　 3.中國(guó)中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)

6、體系研究以中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)整體為評(píng)價(jià)對(duì)象，以結(jié)果績(jī)效為導(dǎo)向，構(gòu)建了包含兩項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、七項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架。在評(píng)價(jià)框架下，按照完備性、可獲得性原則，籌集了72個(gè)初步三級(jí)指標(biāo)。研究按照科學(xué)性、代表性、可操作性、導(dǎo)向性、動(dòng)態(tài)性原則，通過(guò)Delphi法、專家咨詢和40個(gè)衛(wèi)八項(xiàng)目縣的客觀數(shù)據(jù)分析進(jìn)行綜合篩選，最終提出了包含26個(gè)三級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并確定了指標(biāo)體系權(quán)重分配和指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值。
　　 最終“中國(guó)中

7、、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括“產(chǎn)出”和“結(jié)果”兩項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)。“產(chǎn)出”下含“衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量”、“衛(wèi)生服務(wù)效率”、“衛(wèi)生公平性”、“健康風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)”四個(gè)二級(jí)指標(biāo)；“結(jié)果”下含“健康結(jié)果”、“財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)”、“滿意度”三個(gè)二級(jí)指標(biāo)。三級(jí)指標(biāo)為：全鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村使用基本藥物目錄的村衛(wèi)生室比例（%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一次性注射器毀型管理率（%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治愈率（%），合格的村衛(wèi)生室覆蓋率（%），孕產(chǎn)婦住院分娩率（%），0-1歲兒童國(guó)

8、家免疫規(guī)劃接種率（%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率（%），農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出百分比之比，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)，每平方公里衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，參加合作醫(yī)療的居民的兩周就診率（‰），農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率（%），農(nóng)村自來(lái)水普及率（%），居民合格碘鹽食用率（%），15歲以上調(diào)查人口對(duì)艾滋病無(wú)認(rèn)知及認(rèn)知錯(cuò)誤比例（%），DOTS 下結(jié)核病人治愈率（%），嬰兒死亡率（‰

9、），孕產(chǎn)婦死亡率（/10萬(wàn)），5歲以下兒童死亡率（‰），甲、乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静】傆?jì)發(fā)病率（/10萬(wàn)），地方病現(xiàn)有病人數(shù)占病區(qū)人口比重（/10萬(wàn)），新農(nóng)合住院人均補(bǔ)償比，新農(nóng)合資金使用率(%)，居民對(duì)所獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體滿意度，鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生從業(yè)人員滿意度。
　　 4.中國(guó)中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用指標(biāo)體系中各客觀數(shù)據(jù)資料均來(lái)源于國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，收集便捷，數(shù)據(jù)的質(zhì)量較好，可比性較強(qiáng)。對(duì)需要現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)的指標(biāo)，

10、指標(biāo)體系提出了統(tǒng)一、具體的評(píng)價(jià)指導(dǎo)方法，減少了主觀偏移。指標(biāo)體系可用于各縣進(jìn)行績(jī)效變化的縱向比較，也可用于地區(qū)間橫向比較，還能進(jìn)行各維度間的進(jìn)一步分析比較，為深入分析縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效影響因素提供參考依據(jù)。該指標(biāo)體系有助于各級(jí)衛(wèi)生決策者和管理者了解被評(píng)價(jià)縣在本省中所處的水平和在整個(gè)中部或西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效中的水平，從而更好地引導(dǎo)資金流向，提高資金使用的成效，促進(jìn)中國(guó)中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)成本-效果的改進(jìn)。
　　 討論及建議：<

11、br>　　 1. 學(xué)術(shù)性框架與實(shí)用性框架的比較兩種框架都是多維度的，學(xué)術(shù)性框架更為宏觀，關(guān)注投入、產(chǎn)出、結(jié)果全過(guò)程，，各國(guó)投入實(shí)際使用的績(jī)效框架在借鑒、參考各類學(xué)術(shù)性框架的基礎(chǔ)上，基于各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際情況進(jìn)行了改進(jìn)，往往只關(guān)注產(chǎn)出和結(jié)果，較少關(guān)注管理路徑。與學(xué)術(shù)性框架相比較，實(shí)用性框架的目標(biāo)更為簡(jiǎn)明、直接，指標(biāo)數(shù)據(jù)更易獲取。
　　 2. 國(guó)內(nèi)外績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的比較比較國(guó)外的指標(biāo)體系，可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)家政府在衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體

12、系的制定中發(fā)揮了重要的作用，對(duì)指標(biāo)體系的動(dòng)態(tài)性，尤其是前瞻性提供了重要的政策參考和支持，并且使指標(biāo)體系得以在全國(guó)實(shí)行。同時(shí)，由于我國(guó)衛(wèi)生信息尚不完善，有部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)還不能保證能夠連續(xù)追蹤，因此動(dòng)態(tài)性和實(shí)用性還需要進(jìn)一步改進(jìn)。我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工作中，尚缺乏如英國(guó)、澳大利亞一樣，由國(guó)家研究、構(gòu)建并應(yīng)用較成熟的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。我國(guó)的衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)也還需要進(jìn)一步完善，提高數(shù)據(jù)搜集的及時(shí)性和數(shù)據(jù)質(zhì)量，才能為構(gòu)建更完善的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)

13、效指標(biāo)體系、發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的作用提供保障。
　　 3. 指標(biāo)評(píng)分方法的動(dòng)態(tài)性根據(jù)專家建議和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研情況，對(duì)于部分敏感性較高或年度值波動(dòng)較大的指標(biāo)，可嘗試采用綜合計(jì)分模式。即：指標(biāo)綜合得分=權(quán)重系數(shù)×（“與參考標(biāo)準(zhǔn)值比較得分”+“與上年度數(shù)據(jù)值比較得分”）?？梢允褂么擞?jì)分模式的指標(biāo)有10個(gè)指標(biāo)。
　　 4 指標(biāo)體系體現(xiàn)中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)特點(diǎn)指標(biāo)體系綜合考慮了縣域衛(wèi)生建設(shè)以農(nóng)村衛(wèi)生為重點(diǎn)，兼顧城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的特點(diǎn)，既評(píng)

14、價(jià)了對(duì)農(nóng)業(yè)人口的衛(wèi)生資源配置情況，也評(píng)價(jià)了對(duì)縣域全體常住人口的衛(wèi)生資源配置情況。同時(shí)，根據(jù)中、西部地區(qū)地廣人稀的特點(diǎn)，設(shè)置了反映衛(wèi)生資源配置的覆蓋面積的指標(biāo)。研究還提出了“鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生從業(yè)人員滿意度”指標(biāo)，關(guān)注中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)持續(xù)發(fā)展的能力。研究以中部、西部地區(qū)指標(biāo)數(shù)據(jù)的當(dāng)年平均值和部分中、西部監(jiān)測(cè)點(diǎn)的指標(biāo)數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)值，符合中、西部縣域衛(wèi)生系統(tǒng)的特點(diǎn)，并體現(xiàn)了鼓勵(lì)縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效改善的導(dǎo)向。
　　 5. 指標(biāo)體系對(duì)

15、于促進(jìn)縣域衛(wèi)生系統(tǒng)管理和提高整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效具有導(dǎo)向作用、區(qū)分作用及管理作用。
　　 6.建立縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制的建議。
　　 根據(jù)指標(biāo)的可獲得性，并結(jié)合專家建議和基層衛(wèi)生管理人員意見(jiàn)，縣域衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)該作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作開(kāi)展。研究建議，通過(guò)進(jìn)一步研究和實(shí)踐，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系，探討適宜的評(píng)價(jià)周期，并建立相對(duì)穩(wěn)定的分析途徑，形成科學(xué)、完善、在縣一級(jí)政府能夠?qū)嶋H應(yīng)用的一套評(píng)價(jià)工具。并且，通過(guò)一定的政策或規(guī)定，將績(jī)

16、效評(píng)價(jià)與縣域衛(wèi)生系統(tǒng)的考評(píng)相結(jié)合，達(dá)到激勵(lì)績(jī)效改善、促進(jìn)縣域衛(wèi)生管理水平不斷提高的目的。
　　 研究創(chuàng)新：
　　 本研究首次提出具有我國(guó)中、西部縣域特色的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系以結(jié)果績(jī)效為導(dǎo)向，針對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行的產(chǎn)出和結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，反映了一般的衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)中最為直觀的結(jié)果，有利于衛(wèi)生管理人員，尤其是縣一級(jí)的衛(wèi)生管理人員了解最終的績(jī)效結(jié)果，有效利用指標(biāo)體系的數(shù)據(jù)，分析衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)中的不足和問(wèn)題，明確