我國宏觀醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)模型構建研究.pdf

1、十屆全國人大五次會議的政府工作報告中指出要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，通過積極推行新型農村合作醫(yī)療制度、加快建設以社區(qū)為基礎的新型城市衛(wèi)生服務體系、啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點等重點工作推動我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以適應社會經濟的發(fā)展和人民生活水平的提高所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生需求的結構性改變．然而此前我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)(Health DeliverySystem HDS)的發(fā)展雖然為提高我國人群

2、健康水平的提高做出了貢獻，也推動了經濟的持續(xù)增長和社會全面進步，但近年來HDS的體制改革卻備受爭議，集中體現(xiàn)在“看病難、看病貴”社會問題的日益突出以及應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件不力等等。這就要求我國lIDS必須調整內部結構，以“人群健康水平提高”為系統(tǒng)目標，對系統(tǒng)進行結構診斷和重排，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務、農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務，重建適合我國國情實際的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系． 本課題是國家自然科學基金重點項目《基于人群健康的醫(yī)

3、學服務管理研究》(70333002)的研究方向，并受2005年度校博士研究生創(chuàng)新性科學研究項目《醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的Multi-Agent微觀模型構建研究》資助。 本研究依據復雜科學和系統(tǒng)工程理論，綜合運用衛(wèi)生服務研究方法，在總課題設計框架下，重點應用系統(tǒng)動力學建模技術，通過對我國宏觀HDS的系統(tǒng)性現(xiàn)況分析，確定系統(tǒng)內部因果反饋關系及與外部環(huán)境之間的物質、信息交流的主要回路，通過文獻歸納分析方法確定我國HDS存在的主要問題，運用因子分

4、析法(FA)構建宏觀HDS績效測量模型，在灰色關聯(lián)分析(GRA)和系統(tǒng)基模分析(SAA)的基礎上，針對宏觀HDS機構資源結構障礙，宏觀HDS主體行為障礙，子系統(tǒng)協(xié)調機制與宏觀HDS績效差障礙等4個主要方面主要問題建立我國宏觀HDS的概念模型、邏輯模型與系統(tǒng)動力學模型，進而編制系統(tǒng)結構模擬與輔助決策軟件(DSS)，通過軟件模擬與政策干預實驗分析，探討我國HDS動態(tài)行為特征和內部運行機制，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)結構問題的根源和作用機制，并提出解決系統(tǒng)結構

5、性問題的政策建議，研究成果能夠輔助宏觀衛(wèi)生戰(zhàn)略決策，為我國衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的制定提供定量研究的依據，并提供了宏觀層面衛(wèi)生政策制定的方法體系，模型系統(tǒng)平臺與軟件輔助決策工具． 資料與方法：研究資料來源包括現(xiàn)場調查資料，課題前期調研資料，現(xiàn)有文獻資料等；在總課題設計的系統(tǒng)結構框架下，通過對我國宏觀HDS現(xiàn)況研究，采用描述性統(tǒng)計分析方法和系統(tǒng)分析方法，解剖系統(tǒng)存在的結構性問題；應用文獻歸納分析方法，歸納我國宏觀HDS存在的主要問題，通過因

6、子分析方法構建皿S績效測量模型；應用系統(tǒng)動力學的系統(tǒng)思考與系統(tǒng)分析方法，對我國 HDS 結構進行系統(tǒng)性分析，篩選主回路與關鍵變量進行量化，依次構建宏觀HDS的概念模型，邏輯模型與系統(tǒng)動力學模型，應用復雜系統(tǒng)仿真與模擬技術，構建宏觀HDS模擬與干預實驗軟件平臺，模擬分析系統(tǒng)動態(tài)行為特征和內部運行機制，并在此基礎上提出我國HDs系統(tǒng)發(fā)展的政策建議．主要研究結果如下：現(xiàn)況分析結果：在當前由市場經濟體制初步建立到發(fā)展完善的系統(tǒng)轉型時期，宏觀HD

7、S呈典型的重醫(yī)輕防，重城市輕農村，重醫(yī)院輕社區(qū)，資源結構呈與人群健康需要相悖的以醫(yī)院為主體的“倒三角”結構特征。雖然在一定歷史時期和條件下，它促進了醫(yī)學科學技術的飛速增長、HDS系統(tǒng)資源總量的遞增與人群健康水平的提升，但其健康分布不均衡，籌資公平性和反應性差，系統(tǒng)整體績效水平低；與國際上許多類型的HDS一樣，我國宏觀HDS改革面臨著資源總量有限，結構不合理，難以兼顧效率與公平的現(xiàn)狀，其主要問題主要表現(xiàn)在宏觀HDS機構資源結構障礙，宏觀H

8、DS主體行為障礙，子系統(tǒng)協(xié)調機制與宏觀HDS績效差障礙等4個主要方面。 邏輯分析結果：我國宏觀HDS由政府、人群和醫(yī)療衛(wèi)生服務機構三類主體組成，是以人群健康為目標的決策單元，通過醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的合理配置改善社會衛(wèi)生狀況，提高人群健康水平。系統(tǒng)的核心是人群在二元化的城市HDS和農村HDS的流動。研究從建模角度出發(fā)把醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的需方按照其自然狀態(tài)區(qū)分為健康人群、常見病患病人群與危重病患病人群；將醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的供方按照其對人群的不

9、同作用位置與功能類型，分為醫(yī)療服務子系統(tǒng)、公共衛(wèi)生服務子系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務子系統(tǒng)和農村醫(yī)療衛(wèi)生服務子系統(tǒng)．供方系統(tǒng)的結構是依據需方的實際健康需求確定的，并在城鄉(xiāng)二元社會結構的外環(huán)境下，分別體現(xiàn)不同的投入產出規(guī)律。供需雙方的交互影響，以及與外部環(huán)境的相互作用構成了我國宏觀HDS的總體特征。 系統(tǒng)動力學分析結果：利用文獻歸納分析方法，確定我國宏觀HDS的結構障礙、主體行為障礙、子系統(tǒng)協(xié)調機制障礙以及宏觀HDS績效降低等主要問題，根據

10、主回路分析建立宏觀HDS邏輯模型，并將系統(tǒng)細分為人群就醫(yī)選擇模塊、人群就醫(yī)流動模塊宏觀HDS結構模塊與宏觀HDS績效模塊等4部分。進而以供需方基本特征、主體行為影響因素和宏觀HDS資源結構等為主要線索分析各子模塊內的因果與反饋關系，構建我國宏觀HDS的系統(tǒng)動力學模型． 模擬與干預研究結果：我國宏觀HDS表現(xiàn)為以醫(yī)院為主體的系統(tǒng)結構特征，系統(tǒng)行為與人群健康的目標發(fā)生偏移，子系統(tǒng)協(xié)調障礙，導致了醫(yī)療服務的昂貴、不公平和系統(tǒng)的整體低效

11、率，降低了宏觀HDS的績效．模擬研究發(fā)現(xiàn)由于正常補償回路的缺失，社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)在現(xiàn)有系統(tǒng)結構下難有發(fā)展；干預研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有結構下人群就醫(yī)選擇的趨高行為與宏觀HDS結構的資源兩極分化趨勢很難受到有效調控，在以醫(yī)院為主體的宏觀HDS資源配置結構中，各系統(tǒng)均以機構的經濟補償反饋回路為主體行為，很難形成以人群健康為主要產出目標的增強回路，宏觀HDS政策干預能力弱化．干預研究表明，加強CHS建設與配套制度改革的組合政策在改變系統(tǒng)結構演化趨勢與主體

12、行為方面更為有效系統(tǒng)發(fā)展的政策建議：我國宏觀HDS改革在控制醫(yī)療服務系統(tǒng)過廢發(fā)展的同時，增加對社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)、公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)和農村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入，通過存量資源調整和增量資源優(yōu)化配置達到系統(tǒng)內部結構的合理比例，通過相關系統(tǒng)規(guī)制的科學設計影響主體行為，改善系統(tǒng)績效；通過政府宏觀調控和醫(yī)療衛(wèi)生服務市場機制的共同作用下，最終實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系新格局。 本研究以宏觀HDS模型體系作為HDS模擬與政策干預的“實驗室”，通過對系統(tǒng)結

13、構、相關制度、衛(wèi)生政策與外部環(huán)境等的條件模擬研究，獲得宏觀HDS動態(tài)行為特征與內部運行機制。研究以概念模型作牽引，以邏輯模型為過渡，以系統(tǒng)模型為核心，以系統(tǒng)結構為基礎，以行為模擬為依據，以系統(tǒng)功能最大化為目標，實現(xiàn)了宏觀HDS的系統(tǒng)模擬與政策干預實驗，為醫(yī)療衛(wèi)生政策研究提供先進的量化分析模擬工具。本研究進行過程中，作者共以第一作者身份在國內核心雜志上發(fā)表相關論文12篇，2篇論文參加會議交流，形成專著《醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)建模研究》1本(副主