四神煎加味治療鶴膝風(fēng)熱毒蘊(yùn)結(jié)型臨床研究.pdf

1、背景：鶴膝風(fēng)包含多種疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)炎，是風(fēng)濕免疫科的常見病、難治病，由于它是全身承重最大、活動(dòng)頻繁、滑膜面積最大的關(guān)節(jié)，因此成為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）、骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)等疾病最常累及的關(guān)節(jié)。
　　目前該病內(nèi)科治療手段主要有非甾體消炎藥(nonsteroidal antiinflammatorydrugs，NSAIDS)和改善病情藥(disease

2、 modifying anti-rheumatic drugs，DMARDS)，但療效欠佳、副作用大，患者依從性差;生物制劑在國(guó)內(nèi)外逐漸被推廣應(yīng)用，但費(fèi)用高，不適合國(guó)情;外科治療并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)較高。因此發(fā)揮中醫(yī)特長(zhǎng)、探尋辨治規(guī)律、發(fā)掘有效方藥應(yīng)是研究方向。
　　鶴膝風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)病名，是臨床常見疾病，表現(xiàn)為膝部腫痛。具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、病情重、治療困難的特點(diǎn)。目前未將鶴膝風(fēng)作為中醫(yī)獨(dú)立疾病做系統(tǒng)研究。我科為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)痹病學(xué)

3、重點(diǎn)學(xué)科，10年前即開展對(duì)鶴膝風(fēng)的臨床研究，至今發(fā)表多篇論文。房定亞老師為學(xué)術(shù)帶頭人，中藥治療鶴膝風(fēng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為本病病程日久，膝部紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作，病機(jī)特點(diǎn)為熱毒蘊(yùn)結(jié)兼夾氣陰虧虛，運(yùn)用四神煎療效明顯，呈現(xiàn)專病專方的特點(diǎn)。但多為病例報(bào)道或回顧研究。有必要對(duì)房定亞老師經(jīng)驗(yàn)做系統(tǒng)性研究，對(duì)鶴膝風(fēng)的病因病機(jī)、病證特點(diǎn)、治療規(guī)律進(jìn)行總結(jié)。
　　目的：
　　文獻(xiàn)研究:通過古醫(yī)籍文獻(xiàn)研究總結(jié)鶴膝風(fēng)的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)、鑒別診斷

4、及治法方藥等;通過現(xiàn)代文獻(xiàn)研究論述鶴膝風(fēng)包含疾病的中西醫(yī)研究進(jìn)展。
　　病案研究:通過對(duì)我科專病門診鶴膝風(fēng)醫(yī)案進(jìn)行整理、分析，探討鶴膝風(fēng)的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)及用藥規(guī)律。
　　臨床研究:通過臨床病例觀察，驗(yàn)證四神煎加味治療鶴膝風(fēng)的臨床療效和安全性，探索提煉中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)，分析內(nèi)毒理論在鶴膝風(fēng)診治中的指導(dǎo)作用，為臨床治療鶴膝風(fēng)提供新的思路和方法。
　　方法：
　　文獻(xiàn)研究:采用文獻(xiàn)整理、分析歸納的方法，利用中

5、醫(yī)世家古文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CNKI中文期刊數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫，采用關(guān)鍵詞檢索出文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容整理、歸納，總結(jié)鶴膝風(fēng)的病名、病因病機(jī)、鑒別診斷、治法等內(nèi)容，以及現(xiàn)代中西醫(yī)研究進(jìn)展。
　　病案研究:采用橫斷面流行病學(xué)研究方法，觀察專病門診所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人，采集病人病歷資料，通過“中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)”，進(jìn)行病歷資料提取錄入，將臨床信息轉(zhuǎn)化為可分析的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，利用SQL Server工具對(duì)病人的一般資料、

6、癥狀、證候等進(jìn)行描述性分析，運(yùn)用Weka3.4數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)癥狀-證候-治法-中藥、證候-治法-中藥、治法-用藥-用量進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，總結(jié)分析鶴膝風(fēng)的辨治規(guī)律。
　　臨床研究:采用前瞻性區(qū)組隨機(jī)、陽性藥對(duì)照、盲法評(píng)價(jià)、探索性試驗(yàn)方法，將90例鶴膝風(fēng)熱毒蘊(yùn)結(jié)型患者隨機(jī)分為中藥組、中西醫(yī)結(jié)合組和西藥組，每組30例，中藥組予四神煎加味口服（生黃芪30克、銀花30克、遠(yuǎn)志8克、石斛30克、川牛膝15克、虎杖10克、白花蛇舌草20克），中

7、西醫(yī)結(jié)合組予四神煎加味聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊口服，西藥組予布洛芬緩釋膠囊口服，連續(xù)用藥4周，選取治療前、治療2周、4周作為評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)，觀察疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑改善率、WOMAC評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分量表、血沉及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，評(píng)價(jià)四神煎加味治療鶴膝風(fēng)熱毒蘊(yùn)結(jié)型的臨床療效。
　　結(jié)果：
　　1.文獻(xiàn)研究
　　鶴膝風(fēng)以膝腫痛、股脛肌肉消瘦為典型表現(xiàn)。古代醫(yī)家對(duì)鶴膝風(fēng)病因病機(jī)有外邪論、陰虛論、陽虛論等。辨證有急、緩、寒、熱的不

8、同，虛實(shí)夾雜的病人證候特點(diǎn)不明確。鑒別診斷有鶴膝癰、膝眼毒等。治療有補(bǔ)腎、補(bǔ)血、健脾、疏肝等多種方法。熱毒證治療記載較少，僅有養(yǎng)陰清熱、利濕清熱等方法。
　　鶴膝風(fēng)包含多種疾病，目前中醫(yī)研究較多的是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。病機(jī)為肝腎不足、痰瘀互結(jié)。本病急性期膝部腫痛，多責(zé)之于實(shí)證，以濕熱證為多，治療以清熱利濕為治則。類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎研究較少，未見病因病機(jī)、證候特點(diǎn)的研究，散見針灸、關(guān)節(jié)腔注射中藥等少量報(bào)道。
　　鶴膝風(fēng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)

9、學(xué)的膝關(guān)節(jié)炎，雖隸屬不同的疾病，但病理有相同之處，都是局部免疫炎性反應(yīng)介導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)證型與炎癥因子具有相關(guān)性。目前生物制劑的運(yùn)用漸為熱點(diǎn)。
　　2.病案研究
　　共收集鶴膝風(fēng)病例143例，男性19人，女性124人，男女比例為1∶6.5。平均年齡56.6歲，發(fā)病年齡小于40歲（含40歲）9例，占6.27％;41-50歲（含50歲）26例，占18.18％;大于50歲108例，占75.55％。病程小于1年（含1年）18例，占1

10、2.58％;病程1-5年（含5年）25例，占17.48％;病程大于5年100例，占69.94％。類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎110例，占76.92％;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎33例，占23.08％。常見癥狀有關(guān)節(jié)腫脹、皮膚溫度熱、拘急疼痛、重濁感、腰膝酸軟、倦怠無力、屈伸無力、口干。主要證型熱毒蘊(yùn)結(jié)型占44.06％、痰瘀互結(jié)型占26.58％、肝腎不足型占25.18％、陽虛寒凝型占4.18％。主要治法為清熱解毒、活血化瘀、祛濕化痰、益氣養(yǎng)陰、解痙止痛等。常用

11、中藥92味，其中四神煎（生黃芪、遠(yuǎn)志、石斛、銀花、川牛膝）為必用藥物。其他常用藥物有虎杖、白花蛇舌草、蜈蚣、白芍、山慈姑、生甘草、葛根、豨簽草、蜂房、青風(fēng)藤等。
　　3.臨床研究
　　本研究共觀察88例鶴膝風(fēng)熱毒蘊(yùn)結(jié)型患者，其中中西醫(yī)結(jié)合組30例、中藥組30例、西藥組28例。三組間性別、年齡、病程、病種無顯著性差異。中西醫(yī)結(jié)合組、中藥組、西藥組總體療效分別是86.67％、83.33％、82.14％，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異。

12、中西醫(yī)結(jié)合組療效并未因聯(lián)合使用布洛芬而增加。在治療觀察過程中，中藥組不良反應(yīng)為腹瀉，但癥狀輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率低于中西醫(yī)結(jié)合組和西藥組。
　　本研究主要療效指標(biāo)包括疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑改善率。(1)疼痛VAS評(píng)分:治療2周時(shí)，中藥組和中西醫(yī)結(jié)合組較治療前相比有改善，差異有顯著性(P＜0.05)。西藥組較治療前相比無顯著性差異（P＞0.05）。三組間比較中西醫(yī)結(jié)合組較西藥組改善明顯，差異有顯著性(P＜0.05)。治療4周時(shí)，三

13、組較治療前相比均有改善，差異有顯著性(中西醫(yī)結(jié)合組、西藥組P＜0.01，中藥組P＜0.05)。三組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。(2)膝關(guān)節(jié)周徑改善率:治療2周與本組治療前相比，中西醫(yī)結(jié)合組、中藥組均有不同程度改善，有顯著性差異（P＜0.05)。西藥組無顯著性差異(P＞0.05)。三組同期比較，中西醫(yī)結(jié)合組、中藥組與西藥組相比，有顯著性差異（P＜0.05）。治療4周與本組治療前相比，中西醫(yī)結(jié)合組、中藥組和西藥組均有顯著性差異（中西

14、醫(yī)結(jié)合組、中藥組P＜0.01，西藥組P＜0.05）。三組同期比較，中西醫(yī)結(jié)合組、中藥組與西藥組相比，有顯著性差異(P＜0.01)。
　　本研究次要療效指標(biāo)包括WOMAC評(píng)分、血沉(erythrocyte sedimentationrate，ESR)、C反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、中醫(yī)癥狀積分。(1)WOMAC評(píng)分:治療2周時(shí)，中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組較治療前相比有改善，無顯著性差異（P＞0.05）

15、。三組間同期比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療4周時(shí)，中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組較治療前相比有改善，無顯著性差異(P＞0.05)。三組間同期比較無顯著性差異（P＞0.05）。(2) ESR:治療2周時(shí)，中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組較治療前相比有改善，無顯著性差異(P＞0.05)。三組間同期比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療4周時(shí)，中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組較治療前相比有改善，無顯著性差異（P＞0.05）。三組間同期比較無顯著

16、性差異（P＞0.05）。(3) CRP:治療2周與本組治療前相比，三組均有不同程度降低，差異有顯著性（中西醫(yī)結(jié)合組P＜0.01，中藥組、西藥組P＜0.05）。三組同期比較，無顯著性差異(P＞0.05)。治療4周與本組治療前相比，三組均有不同程度降低，差異有顯著性（中西醫(yī)結(jié)合組、中藥組P＜0.01，西藥組P＜0.05）。三組同期比較，無顯著性差異（P＞0.05）。(4)中醫(yī)癥狀積分:治療2周時(shí)，中藥組和中西醫(yī)結(jié)合組較治療前相比有改善，差異

17、有顯著性(P＜0.01)，西藥組與治療前相比無顯著性差異（P＞0.05）。三組間比較中西醫(yī)結(jié)合組和中藥組較西藥組改善明顯，差異有顯著性(P＜0.01)。治療4周時(shí)，三組較治療前相比有改善，差異有顯著性(中西醫(yī)結(jié)合組和中藥組P＜0.01，西藥組P＜0.05)。三組間比較，中西醫(yī)結(jié)合組和中藥組較西藥組改善明顯，差異有顯著性（P＜0.01）
　　本研究中，中藥組和中西醫(yī)結(jié)合組中醫(yī)癥狀積分改善、膝關(guān)節(jié)周徑改善率優(yōu)于西藥組，中西醫(yī)結(jié)合組VA

18、S評(píng)分改善治療2周時(shí)優(yōu)于西藥組。中藥組和中西醫(yī)結(jié)合組WOMAC評(píng)分、ESR、CRP的療效方面與西藥組相比無差異。
　　結(jié)論：
　　1.文獻(xiàn)研究:鶴膝風(fēng)的毒熱證古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)均未見系統(tǒng)研究。
　　鶴膝風(fēng)多為虛實(shí)夾雜之證，古籍中治療多以溫通、調(diào)補(bǔ)為主，對(duì)熱毒證記載較少?，F(xiàn)代對(duì)鶴膝風(fēng)證治規(guī)律、尤對(duì)熱毒證的探索研究仍為空白。
　　2.病案研究:鶴膝風(fēng)膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，熱毒蘊(yùn)結(jié)是其臨床特點(diǎn)。
　　通過對(duì)鶴膝風(fēng)的證候、辨

19、證、治法、處方及用藥整理研究，鶴膝風(fēng)膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛為常見癥狀，熱毒蘊(yùn)結(jié)型是鶴膝風(fēng)常見證型，尤多見于類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的病人。由于病情日久，虛實(shí)夾雜，病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，以熱毒蘊(yùn)結(jié)為突出表現(xiàn)兼夾氣陰虧虛、痰瘀互結(jié)。鶴膝風(fēng)常用的基礎(chǔ)方劑是四神煎。
　　3.臨床研究:四神煎加味治療鶴膝風(fēng)熱毒蘊(yùn)結(jié)型療效肯定。
　　四神煎加味治療鶴膝風(fēng)熱毒蘊(yùn)結(jié)型可明顯改善關(guān)節(jié)紅腫熱痛的臨床癥狀，并沒有因聯(lián)合布洛芬而使總體療效提高。四神煎加味在改善關(guān)節(jié)疼

20、痛、腫脹等方面較布洛芬起效快，并可改善全身狀態(tài)，安全性和依從性均優(yōu)于布洛芬。四神煎加味中銀花、虎杖、白花蛇舌草清熱解毒，川牛膝解毒活血，生黃芪助氣脫毒，少佐遠(yuǎn)志利濕化痰，石斛益氣養(yǎng)陰，全方驅(qū)邪扶正、標(biāo)本兼顧，可作為鶴膝風(fēng)熱毒蘊(yùn)結(jié)型的專病專方。
　　通過辨治規(guī)律探索及臨床病例對(duì)照研究，在中醫(yī)學(xué)內(nèi)毒理論指導(dǎo)下，抓住膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛這一關(guān)鍵證候，發(fā)現(xiàn)熱毒蘊(yùn)結(jié)型為鶴膝風(fēng)的常見證型，以清熱解毒為主，佐以益氣養(yǎng)陰、化痰活血法治療可以取得滿意療效