重度潰瘍性結(jié)腸炎糖皮質(zhì)激素臨床療效預(yù)測(cè)因素分析及其拯救性治療.pdf

1、研究背景:重度潰瘍性結(jié)腸炎(severe ulcerative colitis,SUC)起病急,病情重,進(jìn)展快,常常需要糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解,但仍有30％~40%的患者達(dá)不到臨床緩解。糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者處理棘手,并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高,需及時(shí)考慮手術(shù)或拯救性藥物治療。如何早期識(shí)別糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的患者,及時(shí)轉(zhuǎn)換治療,是潰瘍性結(jié)腸炎治療領(lǐng)域中極具挑戰(zhàn)性的難題之一,目前國(guó)內(nèi)尚缺乏重度潰瘍性結(jié)腸炎拯救治療的報(bào)道。
　　目的:分析重

2、度潰瘍性結(jié)腸炎臨床、生化、內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)特征及治療反應(yīng),尋找糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的早期預(yù)測(cè)因素,提供重度潰瘍結(jié)腸炎拯救治療狀況的臨床資料。
　　方法:根據(jù)我國(guó)炎癥性腸病共識(shí)意見(jiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],連續(xù)收集2001年1月~2013年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院確診為潰瘍性結(jié)腸炎的113例重度潰瘍性結(jié)腸炎,以及同期住院診治的121例輕度潰瘍性結(jié)腸炎患者的病例資料。記錄患者的一般資料、治療前3天臨床癥狀、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)及結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

3、等資料,根據(jù)重度潰瘍性結(jié)腸炎患者對(duì)糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于潑尼松1 mg/(kg·d))治療的反應(yīng),于激素治療第7天進(jìn)行療效評(píng)價(jià),將患者分為完全緩解組、部分緩解組和無(wú)效組。比較三組患者病變部位、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)特征及治療轉(zhuǎn)歸,尋找糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的早期預(yù)測(cè)因素。并于激素治療30天及一年進(jìn)行隨訪,評(píng)估糖皮質(zhì)激素中期及長(zhǎng)期療效。對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療部分緩解及無(wú)效的患者,部分選擇延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)間,或加用免疫抑制劑、生物制

4、劑或采用手術(shù)治療等拯救治療方法。在前瞻性拯救性藥物治療中,靜脈環(huán)孢素A使用劑量為2～4 mg/(kg·d),治療有效的患者改口服環(huán)孢素維持治療。英夫利昔單抗5 mg/(kg·d)靜脈滴注,于第0、2、6周給予誘導(dǎo)緩解;隨后每8周給予相同劑量長(zhǎng)程維持,并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。記錄拯救性藥物治療情況與預(yù)后轉(zhuǎn)歸。
　　結(jié)果:1.與輕度潰瘍性結(jié)腸炎組相比,重度潰瘍性結(jié)腸炎組住院時(shí)間明顯延長(zhǎng),中重度腹痛、廣泛結(jié)腸病變、初發(fā)型所占比例較高,C-反

5、應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白水平兩組間差異有顯著性(P<0.001)。結(jié)腸鏡下見(jiàn)深大潰瘍所占比例差異有顯著性(P<0.05)。
　　2.在113例重度潰瘍性結(jié)腸炎患者中,85%(96/113)使用糖皮質(zhì)激素治療,治療第7天進(jìn)行療效評(píng)價(jià),完全緩解組、部分緩解組及無(wú)效組各占32.3%,26.0%,41

6、.7%。與完全緩解組比較,部分緩解組入院時(shí)腹瀉次數(shù)≥10次/天、既往有重癥發(fā)作、激素治療第3天仍有明顯血便所占比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無(wú)效組入院時(shí)腹瀉次數(shù)≥10次/天、既往有重癥發(fā)作、治療第3天腹瀉次數(shù)>6次/天、激素治療第3天仍有明顯血便、嚴(yán)重低白蛋白血癥(<25 g/l)所占比例及激素治療前3天腹瀉次數(shù)明顯高于完全緩解組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。部分緩解組及無(wú)效組內(nèi)鏡下嚴(yán)重病變發(fā)生率高,其中深鑿樣潰瘍(

7、punched out ulcer)所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。
　　3.重度潰瘍性結(jié)腸炎糖皮質(zhì)激素治療7天內(nèi)完全緩解率為32.3%(31/96),延長(zhǎng)激素治療時(shí)間30天內(nèi)完全緩解率增加至42.7%(41/96),激素治療結(jié)束后1年內(nèi)有效率40.6%(39/96),激素依賴率29.2%(28/96)。
　　4.重度潰瘍性結(jié)腸炎糖皮質(zhì)激素治療7天內(nèi)轉(zhuǎn)換治療率14.6%(14/96),30天內(nèi)轉(zhuǎn)換治療率24.0%

8、(23/96),1年內(nèi)轉(zhuǎn)換治療率28.1%(27/96),1年內(nèi)手術(shù)率13.5%(13/96)。在使用靜脈環(huán)孢素A治療的6例患者中,4例臨床有效改口服環(huán)孢素維持治療,1年隨訪期內(nèi)3例維持臨床緩解。在使用英夫利昔單抗治療的8例患者中,4例臨床有效并繼續(xù)維持治療,1年隨訪期內(nèi)4例均維持臨床緩解,無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。
　　結(jié)論:與輕度UC相比,重度潰瘍性結(jié)腸炎患者中重度腹痛、結(jié)腸病變廣泛、血小板升高、CRP值高、血沉快及低蛋白血癥等表現(xiàn)

9、突出。本研究顯示,入院時(shí)腹瀉次數(shù)≥10次/天、既往有重癥發(fā)作、激素治療第3天腹瀉次數(shù)>6次/天、治療第3天仍有明顯血便、嚴(yán)重低蛋白血癥(<25 g/l)及內(nèi)鏡下見(jiàn)深潰瘍是預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素短期療效不佳的較好指標(biāo)。糖皮質(zhì)激素治療重度潰瘍性結(jié)腸炎存在部分緩解,適當(dāng)延長(zhǎng)激素治療時(shí)間可增加完全緩解率,但轉(zhuǎn)換治療和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加;結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)指標(biāo),可早期預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng),激素治療無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)考慮免疫抑制劑、生物制劑或手術(shù)等拯救