青光眼24小時眼壓變化特點及其與視神經(jīng)損害的相關(guān)性研究.pdf

1、青光眼是主要由于病理性眼壓(Intraocular pressure，IOP)升高而導(dǎo)致視神經(jīng)特征性損害和視功能喪失的致盲性眼病。早期診斷、及時發(fā)現(xiàn)青光眼損害及其進(jìn)展，對青光眼診治至關(guān)重要。
　　眼壓是青光眼視神經(jīng)損害(Glaucomatous optic neuropathy，GON)的重要危險因素之一[1]，也是臨床上延緩疾病進(jìn)展[3-5]，確定治療目標(biāo)，評價療效的重要指標(biāo)[2]，然而，眼壓在生理情況下并非固定不變，如果臨床上

2、僅通過就診時測得眼壓來診斷、評價青光眼患者眼壓水平，以此確定治療方案，評估治療效果，不能了解患者眼壓水平的全貌。此外，越來越多研究者認(rèn)為，有效地控制病情進(jìn)展需要保持眼壓持續(xù)低于某個水平，以保持視神經(jīng)功能的穩(wěn)態(tài)環(huán)境，這也使研究眼壓波動與GON的關(guān)系更具有臨床意義。雖然，眼壓與GON的相互關(guān)系已經(jīng)明確，但青光眼的發(fā)病機制仍有眾多學(xué)說，眼壓以外的因素與GON的相關(guān)性也值得進(jìn)一步探討。
　　本課題分為三個部分:第一部分探討不同類型(正常眼

3、壓性NTG，高眼壓性POAG)青光眼患者24小時眼壓波動規(guī)律及特點，探索評價夜間眼壓峰值的可能方法;第二部分探討不同視野損傷程度的原發(fā)性開角型青光眼患者24小時及各時段眼壓水平、波動規(guī)律及差異;第三部分將青光眼患者全身及眼科基本情況、24小時及各時間段眼壓相關(guān)參數(shù)與青光眼視神經(jīng)損傷程度作相關(guān)性分析，以期為臨床有效且平穩(wěn)控制眼壓提供證據(jù)。
　　第一部分青光眼患者24小時眼壓變化特點
　　目的：研究未治療的NTG、POAG患者2

4、4小時及各時段眼壓變化、波動范圍和眼壓峰值的分布情況以及差異，以期了解不同類型青光眼患者24小時眼壓波動規(guī)律，證實24小時眼壓測量的必要性，探索根據(jù)工作時間或非睡眠時間眼壓水平來估計睡眠時間眼壓峰值的可能，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。
　　方法：對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開角型青光眼患者（242眼），入院用非接觸性眼壓計（NIDEK，日本）進(jìn)行24小時眼壓監(jiān)測。晚上10點測完眼壓后熄燈睡覺，12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。

5、其中8AM-4PM為工作時間（5個時間點），8AM-10PM為非睡眠時間（8個時間點），12AM-6AM為睡眠時間（4個時間點）。測量中央角膜厚度(CCT)、眼軸長度(AL)及中心視野情況。根據(jù)校正后眼壓峰值大小，分為POAG組（＞21mmHg）及NTG組(≤21mmHg);以視乳頭縱向杯盤比評估青光眼視神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)損害;以中心視野情況根據(jù)GSS-2分級，評估青光眼視神經(jīng)功能損害。用各時間點眼壓平均值分別繪制NTG、POAG24小時眼壓

6、變化曲線，獨立樣本T檢驗比較兩組24小時和各時段眼壓波動范圍，分析兩組眼壓峰值分布情況，對工作、非睡眠時間眼壓峰值和均值與睡眠時間眼壓峰值間進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析及線性回歸。
　　結(jié)果：NTG與POAG患者24小時眼壓變化的整體趨勢比較類似:眼壓均在早晨6AM-8AM出現(xiàn)一個高峰，然后逐漸下降，在傍晚4PM出現(xiàn)一個小高峰后再次下降，從8PM開始又逐漸開始上升，到夜間睡眠時2AM左右又再次出現(xiàn)一個高峰，這個上升趨勢及高峰在PO

7、AG患者中尤為明顯。
　　24小時眼壓波動范圍大于各時段眼壓波動范圍，POAG的24小時波動及各時段波動范圍明顯大于NTG（24小時眼壓波動范圍t=6.796 P＜0.001，工作時間眼壓波動范圍t=3.308 P=0.001，非睡眠時間眼壓波動范圍t=4.195 P＜0.001，睡眠時間眼壓波動范圍t=4.328 P＜0.001)。但眼壓相對波動范圍(Range/Mean)，POAG與NTG無顯著性差異(t=0.613 P=0.

8、54)。24小時眼壓波動范圍與眼壓均值有中等程度的正相關(guān)性(r=0.487)，即當(dāng)眼壓均值每升高1mmHg，24小時眼壓波動范圍將增大0.4mmHg。
　　在所有的青光眼患者中，達(dá)到眼壓峰值主要在早上8AM-10AM以及夜間12PM-6AM。在NTG組中，出現(xiàn)眼壓峰值主要在8AM-10AM以及12PM-6AM，最多的是在8AM(29眼17.47％)，工作時間出現(xiàn)眼壓峰值的占46.39％，睡眠時間占49.40％。在POAG組中，夜間

9、出現(xiàn)眼壓峰值的概率較高，主要在12PM-6AM，其次是8AM-10AM，最多的是在2AM（19眼25％），工作時間出現(xiàn)最大值的占43.42％，睡眠時間占65.79％。
　　若僅以工作時間的眼壓峰值來判斷是否存在高眼壓性青光眼即POAG，僅37％的患者在工作時間出現(xiàn)眼壓異常(＞21mmHg)，有33％的患眼可能被誤診為NTG，此外，在未發(fā)現(xiàn)眼壓峰值超出正常范圍的患者中還有16％的患眼視野缺損不明顯，8％的患眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常不明顯，6

10、％的患眼青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷均不明顯，這些人可能被漏診。若以非睡眠時間的眼壓峰值來判斷是否存在高眼壓性青光眼即POAG，47％的患者在非睡眠時間時間出現(xiàn)眼壓異常(＞21mmHg)，有31％的患眼可能被誤診為NTG，而在未發(fā)現(xiàn)眼壓峰值超出正常范圍的患者中又有10％的患眼視野缺損不明顯，7％的患眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常不明顯，還有5％患眼青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷均不明顯。因此若不進(jìn)行24小時眼壓測量，這30％或22％的病人可能被漏診，而未及

11、時干預(yù)治療。
　　青光眼患者工作時間段及非睡眠時間段的眼壓峰值、均值與睡眠時間段的眼壓峰值呈良好的線性相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)為非睡眠時間眼壓均值(r=0.731)＞工作時間眼壓均值(r=0.694)＞非睡眠時間眼壓峰值(r=0.686)＞工作時間眼壓峰值(r=0.649)。NTG和POAG均具有良好的相關(guān)性。故臨床上可用這些時間段的眼壓峰值來預(yù)估睡眠時間段的眼壓峰值水平。
　　結(jié)論：NTG、POAG患者24小時眼壓變化有一定的節(jié)律

12、，其變化趨勢類似，但有各自的特點，POAG較NTG患者眼壓波動范圍更大，但青光眼患者波動范圍與正常人的差異及其中的存在的影響機制仍有待進(jìn)一步研究;24小時眼壓波動范圍高于任一時間段的眼壓波動范圍，眼壓峰值有超過50％出現(xiàn)在工作時間外，因此24小時眼壓測量在眼壓監(jiān)測中的作用無可替代;工作時間及非睡眠時間段的眼壓峰值或均值可預(yù)估睡眠時間段的眼壓峰值水平，以供臨床參考。
　　第二部分不同視野損傷程度NTG和POAG患者的24小時眼壓的特

13、點及差異
　　目的：研究比較未治療的不同視野損傷程度NTG、POAG患者的24小時及不同時段眼壓水平及波動幅度，以期了解其眼壓特點及差異，探索其與青光眼視神經(jīng)損傷的可能內(nèi)在聯(lián)系。
　　方法：對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開角型青光眼患者（242眼），入院用非接觸性眼壓計（NIDEK，日本）進(jìn)行24小時眼壓監(jiān)測。晚上10點測完眼壓后熄燈睡覺，12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。其中8AM-4PM為工作時間（5個時間點），8A

14、M-10PM為非睡眠時間（8個時間點），12AM-6AM為睡眠時間（4個時間點）。測量中央角膜厚度(CCT)及中心視野情況。用校正各點眼壓測量值描繪24小時眼壓曲線，根據(jù)校正后眼壓峰值大小，分為POAG組(＞21mmHg)及NTG組（≤21mmHg）。以中心視野情況MD、PSD/LV，根據(jù)GSS-2視野損傷嚴(yán)重程度分級，將視野缺損嚴(yán)重程度分為F1早期（0～1級），F(xiàn)2中期（2～3級），F(xiàn)3晚期（4～5級）。用各時間點眼壓平均值分別繪制N

15、TG、POAG的不同視野損傷程度24小時眼壓變化曲線，ANOVA方差分析比較不同視野損傷程度的眼壓水平及波動幅度的差異，獨立樣本T檢驗比較NTG與POAG不同視野損傷程度眼壓水平及波動趨勢的差異。
　　結(jié)果：不同視野損傷程度的青光眼患者24小時眼壓波動趨勢相似，三組青光眼患者眼壓水平無顯著性差異，但在波動幅度方面有顯著性差異（24小時眼壓標(biāo)準(zhǔn)差P=0.01124小時波動范圍P=0.031），主要表現(xiàn)在早期眼壓波動幅度（24小時眼壓

16、標(biāo)準(zhǔn)差2.44±0.96mmHg24小時眼壓波動范圍7.82±3.14mmHg）較中期(24小時眼壓標(biāo)準(zhǔn)差2.1±0.87mmHg24小時眼壓波動范圍6.81±2.73mmHg)及晚期（24小時眼壓標(biāo)準(zhǔn)差2.04±0.79mmHg24小時眼壓波動范圍6.8±2.56mmHg）患者大（24小時眼壓標(biāo)準(zhǔn)差分別P=0.014、P=0.020，24小時眼壓波動范圍分別P=0.020、P=0.029）。
　　不同視野損傷程度的NTG患者早期

17、的眼壓波動較中、晚期明顯，尤其是在8AM到8PM，其波動趨勢與中晚期不同，各時段眼壓水平均與中期、晚期存在差異(P＜0.05)，中期和晚期患者的波動趨勢比較相似，但中期較晚期整體眼壓水平高（24小時眼壓均值P=0.012、峰值P=0.003、谷值P=0.011）。在波動幅度方面，三組患者24小時眼壓標(biāo)準(zhǔn)差及睡眠時間眼壓波動范圍具有顯著性差異（分別P=0.036、P=0.017），且主要發(fā)生在早期與晚期之間（24小時眼壓標(biāo)準(zhǔn)差P=0.01

18、0、睡眠時間眼壓波動范圍P=0.004），表現(xiàn)為早期患者眼壓波動幅度較大。
　　不同損傷程度的POAG患者24小時眼壓波動趨勢比較相近，早期患者在夜間睡眠時段一個明顯的眼壓升高，早期與中期、早期與晚期睡眠時間眼壓均值有顯著性差異(分別P=0.033 P=0.049)，表現(xiàn)為早期患者睡眠時間眼壓均值高于中、晚期患者(睡眠時間眼壓均值早期20.11±3.88，中期18.24±2.96，晚期18.39±2.79)，但在眼壓波動幅度方面，

19、三組間無顯著性差異。
　　橫向比較NTG與POAG患者各不同視野損傷程度的24小時及各時段的眼壓水平及波動幅度，除了視野損傷中期的工作時間眼壓波動范圍外，不同視野損傷程度的眼壓均值、峰值、谷值、標(biāo)準(zhǔn)差、波動范圍均具有顯著性差異(P＜0.001)，表現(xiàn)為POAG患者的眼壓水平、眼壓波動幅度均高于NTG患者。而變異系數(shù)(SD/Mean)、眼壓相對波動范圍(Range/Mean)在不同視野損傷程度的NTG與POAG間均無顯著性差異。此外

20、，在入睡后眼壓變化方面，NTG與POAG之間具有顯著性差異(分別均值t=3.529 P＜0.001、峰值t=2.172 P=0.032、谷值t=3.522P=0.005)，POAG患者入睡后眼壓變化較NTG患者大，且這種差異主要在早期NTG與早期POAG之間(分別均值t=3.874 P＜0.001、峰值t=2.598 P=0.012、谷值t=4.657 P＜0.001)，而在中、晚期NTG與中、晚期POAG間差異并不顯著。
　　結(jié)

21、論：不同視野損傷程度的NTG和POAG患者24小時眼壓變化具有一定規(guī)律性，但有其不同的變化特點，其差異主要存在于早期與中晚期之間，且視野損傷嚴(yán)重的患者，其眼壓水平不一定高，眼壓波動幅度不一定大。不同視野損傷程度的NTG與POAG患者眼壓水平及波動幅度情況存在差異，尤其是在早期NTG與早期POAG患者眼壓水平及波動幅度情況差異較多，提示我們NTG與POAG在引起GON的原因中可能存在差異，眼壓以外的引起眼壓病理性波動的因素以及與GON的相

22、關(guān)性因素有待進(jìn)一步研究。
　　第三部分NTG和POAG患者青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷的可能相關(guān)因素分析
　　目的：通過分析NTG與POAG患者全身、眼科基本情況以及24小時眼壓水平及變化相關(guān)參數(shù)，探索與GON發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)因素，并為臨床早期診斷和治療提供建議。
　　方法：對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的121位原發(fā)性開角型青光眼患者（242眼），分析其全身及眼科基本情況，包括性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、家族史、屈光度、眼軸長度

23、、中央角膜厚度，用非接觸性眼壓計（NIDEK，日本）進(jìn)行24小時眼壓監(jiān)測。晚上10點測完眼壓后熄燈睡覺，12AM-6AM為喚醒后即刻坐位眼壓。其中8AM-4PM為工作時間（5個時間點），8AM-10PM為非睡眠時間（8個時間點），12AM-6AM為睡眠時間（4個時間點）。測量中央角膜厚度(CCT)、眼軸長度(AL)及中心視野情況。用中央角膜厚度校正公式校正各點眼壓測量值。眼壓相關(guān)指標(biāo)有:眼壓水平指標(biāo)（眼壓均值、峰值、谷值）、眼壓波動幅度

24、指標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)差、波動范圍、升高值）、入睡后眼壓水平及波動范圍變化、相對于眼壓均值的波動幅度指標(biāo)、眼壓變化穩(wěn)定性指標(biāo)（高于眼壓均值上的次數(shù)、時間、曲線下面積、上升速度）。青光眼視神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷根據(jù)視乳頭縱向杯盤比大小(C/D)評估。青光眼視神經(jīng)功能損傷根據(jù)患者中心視野報告，按GSS-2青光眼視功能損傷分級。連續(xù)變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析及線性回歸，分類變量采用Spearman相關(guān)性分析，校正變量時采用偏相關(guān)分析。對相關(guān)的因素，進(jìn)行L

25、ogistic回歸或線性回歸。
　　結(jié)果：研究發(fā)現(xiàn)年齡越大(OR=1.03395％CI1.010～1.057)、近視度數(shù)越深(OR=0.83395％CI0.708～0.980)、中央角膜厚度越薄(OR=0.98795％CI0.979～0.996)，發(fā)生青光眼損傷更嚴(yán)重的風(fēng)險更大，吸煙(C/D r=0.231P=0.004，GSS-2r=0.211 P=0.009)與GON正相關(guān)。
　　在首診未接受治療的不同GON嚴(yán)重程度的N

26、TG、POAG患者中，未發(fā)現(xiàn)眼壓水平、波動幅度各項指標(biāo)與GON的相關(guān)性或其可能增加視野損傷嚴(yán)重程度的風(fēng)險。僅非睡眠時間眼壓波動范圍在校正了眼壓均值后顯露出其與青光眼患者尤其是POAG C/D大小呈低度正相關(guān)(r=0.231 P=0.037)。在NTG患者中，入睡后眼壓谷值越大，GON越嚴(yán)重，即入睡后眼壓谷值大小每增加1mmHg，視野損傷更嚴(yán)重的風(fēng)險可能增加23.5％。
　　GON還與眼壓波動的穩(wěn)定性相關(guān)，尤其在POAG患者中，眼壓

27、上升最大和平均速度與POAG患者C/D大小呈正相關(guān)(Rmax r=0.26 P=0.018 Rmean r=0.284P=0.010)。POAG患者Rmax每增加10個單位，C/D大小可能會變大0.1～0.2(r=0.250 P=0.020)。
　　結(jié)論：年齡、吸煙、中央角膜厚度、近視與GON相關(guān)，臨床上需重視存在這些因素的患者的診治和隨訪，以期早期發(fā)現(xiàn)GON;眼壓水平、波動幅度、變化速度在POAG患者中存在一定相關(guān)性，包括非睡眠