冠心病心絞痛臨床治療研究.pdf

1、本文從以下三方面工作研究了冠心病心絞痛臨床治療： 第一部分為文獻(xiàn)綜述及理論研究。 系統(tǒng)綜述了近年來冠心病心絞痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)治療方面(包括藥物治療、介入治療等)以及近年來中醫(yī)藥在病因病機、治則治法、臨床用藥方面的進(jìn)展。西醫(yī)治療冠心病心絞痛常用藥物有硝酸甘油和硝酸酯類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、抗血小板制劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，此外還有冠狀動脈介入和手術(shù)治療，如冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)

2、(PTCA)等。西藥的副作用、介入和手術(shù)治療的風(fēng)險及術(shù)后再狹窄均影響了西醫(yī)治療冠心病心絞痛的療效。中醫(yī)中藥在這方面顯示了它的優(yōu)越性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病心絞痛，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”和的范疇，長期臨床實踐表明，中醫(yī)在冠心病的病因、病機、證治等方面有獨到的見解并具有良好的臨床療效。臨床多采用辨證分型論治和以一方為主隨證加減治療，前者常將本病分為氣滯血瘀型、心腎陽虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、心脾兩虛型、心陽痹阻型、痰濁阻絡(luò)型、陽氣衰微型

3、等型，針對證型采用不同方劑治療。后者則采用活血化瘀、益氣活血、疏肝解郁、健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)陰、補益肝腎等法組成主方，隨證加減治療。此外，許多中成藥(如通心絡(luò)、諾迪康、復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等)和中藥靜脈注射劑(如參麥、生脈、丹參、刺五加、葛根、川芎、黃芪、紅花、銀杏葉、血栓通等)被廣泛用于臨床，都取得了令人滿意的臨床療效。 第二部分治療冠心病心絞痛經(jīng)驗總結(jié)，主要有： 1．病因病機，推崇仲景：冠心病屬胸痹心痛范疇，發(fā)展過程

4、是有“因?qū)嵵绿摗敝攸c，臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。 2．病證結(jié)合，方證對應(yīng)：病證結(jié)合所說的病，既包括中醫(yī)的病，也包括西醫(yī)病名診斷和病理認(rèn)識。在確定病的基礎(chǔ)上辨證論治，病下系證，證下列方，方隨證出，結(jié)合現(xiàn)代病理改變，可提高方證對應(yīng)的針對性，從而提高臨床療效。 3．常用治法歸納：導(dǎo)師臨床常用治法有活血化瘀法、痰瘀同治法、補腎法、心胃同治法、益氣活血法、益氣化痰法、益氣養(yǎng)陰法等。 4．重視體質(zhì)，辨體為用：臨床

5、常根據(jù)患者的體質(zhì)差異處方用藥。重視不同人群對藥物的耐受性和反應(yīng)性之差異，如痰濕者健脾化痰，忌陰柔滋補膩；血瘀者疏其血氣，忌收斂固澀。以體質(zhì)為背景，研究用方調(diào)治、治病求本的思想，對提高方證對應(yīng)的準(zhǔn)確性及臨床療效有重要參考意義。 5．按性別論治：男子著重補腎，男性冠心病心絞痛患者，多合并有腎虛，臨證治療時多在活血止痛的基礎(chǔ)上加用熟地、山藥、山茱萸、女貞子、旱蓮草等。急性心梗多合用左歸飲；老年心衰則加入淫羊藿、二仙湯等以補腎壯陽。女子

6、著重養(yǎng)肝，女性冠心病心絞痛患者，因女性生理特點有別于男性，“女子以血為用”，故多用當(dāng)歸、赤芍、川芎等以養(yǎng)血活血。女子以肝為先天，其最重調(diào)肝。 6．標(biāo)本兼顧，通補兼施：冠心病心絞痛是以氣虛、腎虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，病變以標(biāo)實為主，本虛次之。心絞痛急性發(fā)作期常見瘀血阻絡(luò)、胸陽不宣、寒凝血脈之候，此時應(yīng)先通后補或通補兼施。緩解期則以補虛為主，補法主要是指補腎和補氣。導(dǎo)師認(rèn)為在治療過程中注意補虛，有助于鞏固臨床療效。 7．整體

7、辨治，重視兼證：導(dǎo)師認(rèn)為，人體以五臟為核心，五臟間的生理、病理聯(lián)系是疾病發(fā)生、發(fā)展及表現(xiàn)的內(nèi)在基礎(chǔ)，每一種疾病都是五臟相關(guān)的局部體現(xiàn)。中醫(yī)治療冠心病心絞痛優(yōu)勢在于整體觀念、辨證施治。冠心病心絞痛病位在心，但人是一個有機的整體，五臟相關(guān)，臟腑相系。臨床所見，心痛發(fā)作，不唯本臟之病，常因他臟他腑患病誘發(fā)，或本臟病后損及他臟他腑，從而使病情愈見復(fù)雜，故導(dǎo)師強調(diào)，整體調(diào)節(jié)，辨證施治。 8．治痛心法：導(dǎo)師認(rèn)為，冠心病心絞痛病因病機雖然較為

8、復(fù)雜，但臨床仍可從病因入手，辨清寒痛、熱痛、虛痛、實痛，分而治之。此外，還要根據(jù)患者疼痛情形不同，分為悶痛、刺痛、隱痛、絞痛，采用不同治法。 9．謹(jǐn)守成方，伍用效藥：導(dǎo)師在注重成方的同時，特別重視特效藥的使用。如使用延胡索活血行氣止痛：三七止血散瘀、活血定痛：藿香、佩蘭化痰降濁；沉香理氣抗痙攣等。特效藥針對主癥、病理學(xué)改變，靶點明確，故而有效。 10．辨證運用中藥針劑：中藥靜脈制劑直接進(jìn)入血液循環(huán)，很快達(dá)到最高血藥濃度，

9、采用中藥靜脈制劑治療冠心病，可以提高中醫(yī)治療冠心病心絞痛的臨床療效。由于它源于中醫(yī)傳統(tǒng)古方，其組成和結(jié)構(gòu)仍有原方的特殊性，辨證運用靜脈制劑才能提高臨床療效。 11．中西醫(yī)結(jié)合，中西藥共用：導(dǎo)師認(rèn)為，冠心病心絞痛屬內(nèi)科急癥，病情善變，臨證應(yīng)注意詳查癥狀、體征、理化檢查，以免延誤病情。應(yīng)首先辨明患者心絞痛類型。穩(wěn)定型心絞痛病情相對穩(wěn)定，治療以中藥為主，西藥為輔。不穩(wěn)定型心絞痛為一臨床急癥、重癥，容易發(fā)展成心肌梗死(真心痛)，必須引起

10、高度重視。此類患者應(yīng)密切觀察，充分發(fā)揮西醫(yī)在搶救中的優(yōu)勢，中西藥并用，揚長避短，以期收到滿意的療效。 12．防治并重，關(guān)注二級預(yù)防：二級預(yù)防是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病患者采用藥物或非藥物措施以預(yù)防復(fù)發(fā)或病情加重的一系列預(yù)防措施。導(dǎo)師認(rèn)為冠心病的二級預(yù)防除應(yīng)用必要的藥物外，更為重要的是要從生活起居等方面進(jìn)行綜合調(diào)理，才能起到預(yù)防作用。導(dǎo)師認(rèn)為過食肥甘厚味之品易助濕生痰，痰濁內(nèi)蘊，壅阻脈絡(luò)，胸陽失展可使病情加重，所以導(dǎo)師主張通過合理的膳食配

11、合藥物治療使得心脈通利，減少冠心病心絞痛的發(fā)作次數(shù)。導(dǎo)師還倡導(dǎo)在病情穩(wěn)定期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，“動則生陽”，運動后氣血周流，陽氣倍增，陽氣充足，心脈暢通，有利于疾病的恢復(fù)，但“勞則氣耗”，切忌過度勞累，否則適得其反。此外，導(dǎo)師還特別強調(diào)情志的調(diào)節(jié)，七情太過與不及，皆傷及氣血，使血脈痹阻，心脈不通而加重病情。調(diào)節(jié)情志，能舒展氣機，能起到勝似藥物的治療作用。導(dǎo)師認(rèn)為對冠心病的治療是一個綜合的治與調(diào)的過程，二者相互結(jié)合，才能提高療效，改善生

12、活質(zhì)量。 第三部分運用科學(xué)方法進(jìn)行臨床研究。 目的：觀察辨病論治與辨證論治兩種方法治療冠心病心絞痛療效的差異。 選用紅景天注射液作為辨病論治(A組)，香丹注射液作為辨證論治(B組)進(jìn)行臨床觀察。所選病例79份均為2004年9月～2005年2月望京醫(yī)院住院患者。采用國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛輕重積分評定標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)、疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)，參照《

13、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定標(biāo)準(zhǔn)。臨床采用隨機雙盲方法，觀察兩組病人在主要癥狀、心電圖、中醫(yī)證候等方面療效的差異， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)： (1)中醫(yī)證候療效：A組顯效率46.55％；有效率43.1096；無效率10.34％；加重率0.00％；總有效率為89.65％。B組顯效率38.10％；有效率38.10％：無效率23.81％：加重率0.00％：總有效率為76.19％。兩組療效差別比較無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組經(jīng)治療后中醫(yī)證候積分均明顯

14、減少，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 (2)證候癥狀：對各種中醫(yī)證候癥狀統(tǒng)計結(jié)果表明，兩組所有癥狀積分治療后均明顯減少，組內(nèi)前后比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，但組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。 (3)心絞痛癥狀：在改善心絞痛癥狀方面兩組均有明顯的療效。A組顯效率55.17％；有效率25.86％；無效率18.97％：加重率0.00％；總有效率為81.03％。B組顯效率47.62％；有效率33.33％：無效率19.05％；加重率0.00％：有效

15、率為80.95％。兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組經(jīng)治療后心絞痛積分明顯減少，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 (4)心電圖療效：A組：顯效率27.59％；有效率34.48％；無效率36.21％：加重率1.72％；總有效率為62.07％。B組：顯效率23.81％；有效率33.33％：無效率2.86％；加重率0.00％；總有效率為57.14％。A組和B組治療后均可使心電圖明顯改善。兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 (5)疾病療效分析：