關(guān)于規(guī)范中醫(yī)診療服務(wù)項目,探索建立北京中醫(yī)服務(wù)價格體系的研究.pdf

1、近幾年來，我們發(fā)現(xiàn)北京不少中醫(yī)臨床開展的項目未能列入政府診療項目目錄，或者已列入目錄的項目收費標(biāo)準(zhǔn)又過低，普遍虧損。目前北京中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格已經(jīng)不能完全體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)價值，部分中醫(yī)診療項目，因價格因素在臨床應(yīng)用中難以開展，制約了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。使中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債經(jīng)營，難以依靠自身醫(yī)療業(yè)務(wù)達(dá)到收支平衡，也嚴(yán)重影響了中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色。
　　 建立和規(guī)范中醫(yī)診療項目及價格體系的研究，能為政府定價相關(guān)部門提供依據(jù)，從而進(jìn)一步提高中醫(yī)醫(yī)

2、療服務(wù)項目定價的科學(xué)性，促進(jìn)中醫(yī)特色療法的挖掘、保護(hù)與應(yīng)用，推進(jìn)首都中醫(yī)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，為居民提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)。
　　 2012年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理及有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價格[2012]1170號，以下簡稱《國家規(guī)范》）中提出:“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理是貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格行為、維護(hù)患者合法權(quán)益的重要措施，對完

3、善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。——各地要在2013年年底前完成本地區(qū)已實施的醫(yī)療服務(wù)價格項目清理規(guī)范工作”。
　　 研究內(nèi)容:在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，我們在2012年中標(biāo)了北京市首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金的研究課題《規(guī)范中醫(yī)藥服務(wù)項目，探索建立北京中醫(yī)服務(wù)價格體系》。本論文研究了建立北京市中醫(yī)診療服務(wù)項目體系的研究與九省市中醫(yī)診療服務(wù)項目價格調(diào)研分析研究這兩部分內(nèi)容。
　　 第一部分:我們根據(jù)北京市中醫(yī)醫(yī)

4、療情況，抽樣選定9所三級中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院（廣安門醫(yī)院、西苑醫(yī)院、望京醫(yī)院、眼科醫(yī)院、東直門醫(yī)院、東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、北京市中醫(yī)醫(yī)院、宣武中醫(yī)醫(yī)院）和10所有代表性的區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)院（北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、護(hù)國寺醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、東直門醫(yī)院東區(qū)、密云縣中醫(yī)醫(yī)院、延慶縣中醫(yī)醫(yī)院），收集、整理、論證北京市現(xiàn)行的中醫(yī)藥服務(wù)項目，包括那些《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收

5、費標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱“紅本”，1999年發(fā)布）中沒有，但中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)開展或者沒開展但能夠開展的中醫(yī)診療項目。我們共征集到823項。經(jīng)過各學(xué)科48名中醫(yī)專家全面而科學(xué)的整理、反復(fù)的篩選、論證，最終確定了北京地區(qū)臨床開展的514項中醫(yī)診療服務(wù)項目。
　　 我們收集論證的北京市中醫(yī)診療項目的概況:1、項目數(shù)量:514項。2、項目分類:共分9類，分別為針刺與灸法（77項）、中醫(yī)骨傷治療（79項）、中醫(yī)推拿治療（80項）、中醫(yī)肛腸治療（49項）

6、、中醫(yī)外治（37項）、中醫(yī)心理治療（73項）、中醫(yī)特殊治療（32項）、中醫(yī)綜合（36項）、中醫(yī)設(shè)備（51項）。3、項目體系內(nèi)容:包括項目名稱、項目編碼、項目分類、項目內(nèi)涵、計價單位、計價說明、除外內(nèi)容。
　　 這一結(jié)果從數(shù)量上與《國家規(guī)范》337項中醫(yī)項目相比，多177項（新增167項，其中有10項為新規(guī)范非中醫(yī)組別項目），占《國家規(guī)范》中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的52.5％。從內(nèi)容上與《國家規(guī)范》相比:①修改了《國家規(guī)范》個別項目的名稱

7、及內(nèi)涵，②增加新項目，補(bǔ)充內(nèi)涵;③項目分類略有不同;④相同項目分類中的具體項目有細(xì)微調(diào)整。
　　 第二部分通過對9省市（上海、重慶、浙江、湖北、廣東、黑龍江、吉林、四川、甘肅）的調(diào)研，我們從《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)(1999年)》（以下簡稱紅本）中選擇出54個臨床常用的、體現(xiàn)中醫(yī)特色的服務(wù)項目與9個省市相同的中醫(yī)診療服務(wù)項目的收費價格比較分析:北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目平均每項的收費價格為8.85元，9個省市為22.02元，北京

8、市的價格水平遠(yuǎn)低于其它各省市，如針刺療法，北京市平均每穴位僅收0.4元，其它9省市平均值為2.4元;挑治法，北京的收費標(biāo)準(zhǔn)為每人次3元，而其它省市的平均收費標(biāo)準(zhǔn)為24.5元，廣東的價格達(dá)到北京的18倍，達(dá)到每人次55元。而北京的人均GDP水平在2011年居10個省市第二位為81658元，僅次于上海（人均GDP水平為82560元）;北京的人均醫(yī)療保健支出居首位，為人均1523.32元，比10省市的平均水平高出36.4％。但是北京市中醫(yī)服務(wù)

9、的收費價格則居于全國最低水平。
　　 研究結(jié)論:
　　 1.中醫(yī)項目數(shù)量太少，不能滿足中醫(yī)臨床與患者的需要
　　 2012年國家發(fā)改委印發(fā)的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》共有9360個項目，其中中醫(yī)項目337項，僅占所有項目的3.6％?，F(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“紅本”，1999年發(fā)布）中的中醫(yī)項目僅88項，不能滿足臨床患者和中醫(yī)醫(yī)生的需求。盡管《全國規(guī)范》比《北京市紅本》的中醫(yī)

10、項目有大幅增加，但與我們“價格體系課題”研究出的北京臨床中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目為514項的結(jié)果仍有較大差距，177項中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)項目仍未列入國家和我市的醫(yī)療服務(wù)價格收費目錄。
　　 這將造成老百姓的很多醫(yī)療需求得不到有針對性的中醫(yī)治療，又使一些歷史上傳承下來的獨特中醫(yī)療法不能開展，最終導(dǎo)致失傳，造成無法彌補(bǔ)損失。
　　 2.現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)將中醫(yī)項目的技術(shù)難度定得偏低，不利于下一步制定價格
　　 從北京市中醫(yī)診療項目與全國西醫(yī)

11、診療項目的技術(shù)難度系數(shù)的比例上看，中醫(yī)有36％的項目、西醫(yī)有25％的項目的難度系數(shù)在0-39之間，難度系數(shù)較低的項目中醫(yī)比西醫(yī)多11個百分點;中醫(yī)有36％的項目、西醫(yī)有49％的項目的難度系數(shù)在60-99之間，難度系數(shù)較高的項目中醫(yī)比西醫(yī)少13個百分點?？梢?，與西醫(yī)比較，北京市中醫(yī)診療項目的難度系數(shù)定得仍然偏低，限制了下一步制定中醫(yī)的服務(wù)價格。
　　 3中醫(yī)項目的風(fēng)險程度也定得偏低
　　 從北京市中醫(yī)項目與全國西醫(yī)項目的風(fēng)

12、險系數(shù)比例圖上看，中醫(yī)有66％的項目風(fēng)險系數(shù)在0-39之間，西醫(yī)有63％的項目風(fēng)險系數(shù)在40-79之間，明顯可見，大部分西醫(yī)項目的風(fēng)險系數(shù)遠(yuǎn)高于中醫(yī)項目。
　　 4現(xiàn)行中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低
　　 北京與九省市主要中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的相比來看，北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目平均每項的收費價格為8.85元，9個省市為22.02元，北京市的價格水平遠(yuǎn)低于其它各省市。
　　 以針灸為例，《北京市醫(yī)療服務(wù)價格》中規(guī)定:針刺療法（

13、包括針灸、快速針灸、耳針、梅花針、電針、毫針、眼針、腕踝針、帶管針灸等）每人次收費4元，針刺加艾灸每人次6元。一個病人針灸一次一般在十個穴位，有的甚至二十幾個穴位，這種收費標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致針灸成本都無法收回。
　　 價格以商品和服務(wù)的價值為基礎(chǔ)，根據(jù)供給和需求量圍繞價值上下波動。目前北京中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的價格嚴(yán)重背離價值，普遍低于成本，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院長期虧損經(jīng)營，既給中醫(yī)醫(yī)院造成經(jīng)營舉步維艱的現(xiàn)實困難，同時對北京中醫(yī)藥事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展帶來了

14、嚴(yán)重的影響和隱患。
　　 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)過低，中醫(yī)醫(yī)院僅依靠服務(wù)收費難以補(bǔ)償虧損。結(jié)果是中醫(yī)醫(yī)院不得不放棄很多有獨特療效的傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，為了生存而棄中從西，使患者對這些療法的需求無法滿足，也使一些寶貴的傳統(tǒng)療法長期不用造成失傳。
　　 5北京市中醫(yī)服務(wù)價格與本市的6DP和人均醫(yī)療保健支出不相適應(yīng)
　　 2011年我市的人均GDP水平居10個省市第二位，僅次于上海;人均醫(yī)療保健支出居首位，為人均15

15、23.32元，比10省市的平均水平高出36.4％，但唯獨北京的中醫(yī)服務(wù)價格居10個省市的最低。
　　 政策性建議:
　　 （一）北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整勢在必行
　　 本次調(diào)研的醫(yī)療服務(wù)項目中，北京市中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收費價格平均為8.85元，在調(diào)研的十個省市中，不僅處于最低位水平，而且與其它各省市的價格差距非常大。價格作為服務(wù)調(diào)控的經(jīng)濟(jì)杠桿，北京市的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格已遠(yuǎn)遠(yuǎn)的與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和在全國的醫(yī)

16、療體系中的地位不相適應(yīng)，不能反映中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在北京市的醫(yī)療成本和醫(yī)生的服務(wù)價值。北京市中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整勢在必行。
　　 （二）規(guī)范中醫(yī)服務(wù)項目
　　 建立北京市中醫(yī)服務(wù)項目體系，將適合中醫(yī)臨床需要、體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療項目納入體系當(dāng)中。如中醫(yī)心理治療和中醫(yī)設(shè)備等。使其基本可以涵蓋現(xiàn)有的中醫(yī)服務(wù)項目，為建立符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律、發(fā)揮特色優(yōu)勢、科學(xué)系統(tǒng)的首都中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格體系提供真實、客觀的基礎(chǔ)資料和詳實依據(jù)。

17、　　 中醫(yī)藥素有“簡、便、廉、驗”的口碑，可為老百姓提供可及、可行和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)藥服務(wù)的“廉”如果合理體現(xiàn)，可控制醫(yī)療費用的上漲;相反，如果“過廉”，則會影響到醫(yī)療服務(wù)供方的積極性和創(chuàng)造性，勢必會阻礙中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的臨床使用。目前北京中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的價格已不能體現(xiàn)其價值，影響了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的價格進(jìn)行合理的調(diào)整勢在必行。
　　 （三）建立科學(xué)合理的北京中醫(yī)服務(wù)價格體系
　　 1價格調(diào)整的原

18、則價格調(diào)整應(yīng)遵循“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，削峰補(bǔ)谷，降高補(bǔ)低”的原則。總體上保持醫(yī)療價格穩(wěn)定，不提高人民群眾負(fù)擔(dān)，不超越社會的支付能力。
　　 2價格調(diào)整的主要措施
　　 (1)降低大型高端醫(yī)療設(shè)備、部分檢查項目的收費標(biāo)準(zhǔn)
　　 目前大型檢查設(shè)備的收費標(biāo)準(zhǔn)較高，在一定程度上造成了過度醫(yī)療行為，同時帶來了醫(yī)療服務(wù)支出的持續(xù)上漲。將不合理的大型高端醫(yī)療設(shè)備、部分檢查項目的收費標(biāo)準(zhǔn)降低，可以將節(jié)省的費用用于對嚴(yán)重背離價值的

19、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)整價格，實現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)支出總量控制下的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
　　 (2)對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行全成本核算
　　 北京市將對全部514個項目進(jìn)行全成本核算，搞清全部項目的成本內(nèi)容，為調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格提供政策與事實依據(jù)。
　　 (3)制定合理的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格
　　 在成本核算的基礎(chǔ)上，逐項制定合理的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，減少中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的虧損。這也是維持醫(yī)院正常運營的重要經(jīng)濟(jì)來源。

20、　　 我市的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入只占全市醫(yī)療收入的10％左右，部分項目調(diào)整后對全局的影響并不大。對中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，如手法復(fù)位、小針刀等，不僅與西醫(yī)的手術(shù)療效相當(dāng)，且病人痛苦少，應(yīng)實行同病種同價格的政策，不僅可以促進(jìn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的推廣應(yīng)用，而且也是整體上降低醫(yī)藥費用的一個策略。價格低廉療效很好的中醫(yī)項目如不調(diào)價，中醫(yī)醫(yī)院不再開展此類項目，病人就會轉(zhuǎn)而去采用收費很高的西醫(yī)項目治療，這樣反而會加大居民和醫(yī)保的費用負(fù)擔(dān)。因此，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)

21、項目調(diào)價，帶動中醫(yī)項目的發(fā)展，不僅不會增加醫(yī)療服務(wù)支出，反而會充分發(fā)揮中醫(yī)藥在一些病種治療中的優(yōu)勢，減少患者對于大型檢查設(shè)備和手術(shù)的依賴，通過改變醫(yī)療行為來減少醫(yī)療費用總的支出。
　　 需要注意的是，在制定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格時，要充分重視人力成本在價格中所占比重，即技術(shù)勞務(wù)價值。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，更多的是醫(yī)生人力、智力的無形耗費，計算中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目成本應(yīng)充分認(rèn)識到技術(shù)勞務(wù)的價值，高度重視人力消耗在核定中醫(yī)服務(wù)項目收費中的重要地位

22、。在中醫(yī)服務(wù)項目中，大多數(shù)項目使用的設(shè)備少，主要依靠醫(yī)生的精湛的技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗完成醫(yī)療服務(wù)，人力技術(shù)成本占整個過程成本的絕大部分。目前的中醫(yī)服務(wù)項目價格忽視了醫(yī)務(wù)人員的人力成本與技術(shù)價值，大多數(shù)項目呈虧本狀態(tài)。技術(shù)勞務(wù)價值的忽視直接造成了許多中醫(yī)藥服務(wù)項目被放棄使用。如傳統(tǒng)的正骨手法復(fù)位，不僅創(chuàng)傷小，而且恢復(fù)快。但是其價格則為西醫(yī)手術(shù)費用的幾十分之一左右，以至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為求利不做手法復(fù)位而讓病人去做手術(shù)，造成醫(yī)療費用的上揚。以針灸