攝食吞咽的生理病理機(jī)制

1、攝食吞咽的生理病理機(jī)制吞咽的生理吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次，這一復(fù)雜動作的完成可以粗略分為3個期：第一期（口腔器），第二期（咽部期），第三期（食管期），其中口腔期又可以細(xì)分為口腔準(zhǔn)備期和口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期。雖然在吞咽障礙的界定中并不包括攝食階段，但是由于攝食和吞咽是一個連續(xù)的主動進(jìn)行的過程，因此通常將這個過程合稱為“攝食—吞咽”過程。吞咽的生理過程分期（圖）1.口腔前期（認(rèn)知期）2.口腔準(zhǔn)備期（預(yù)備期）3口腔

2、器4.咽部期5。食管期吞咽生理過程口腔前期生理：在口腔前期，患者通過視覺和嗅覺感知食物，認(rèn)識攝取食物的硬度，一口量，溫度，味道，進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量，預(yù)測口腔處理方法，進(jìn)行攝食程序的編制，最后選擇用餐具，杯子或手指將食物送至口中。口腔前期病理：理論上而言，任何影響到食物認(rèn)知和攝食動作的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損傷都會引起先行期攝食障礙。（1）額葉損傷：主要是執(zhí)行功能障礙，對攝食產(chǎn)生以下一項(xiàng)或多項(xiàng)影響：行為啟動障礙：可以是進(jìn)食的內(nèi)驅(qū)力降低，也可以出

3、現(xiàn)言行不一致的“病理性慣性”即病人可以說出該如何正確進(jìn)食，但卻不能真正實(shí)施，嚴(yán)重者表現(xiàn)為淡漠，無反應(yīng)或緘默；行為切換障礙：出現(xiàn)持續(xù)現(xiàn)象或刻板行為，例如病人持續(xù)不斷地進(jìn)行攝食動作，即便將餐具和食物取走之后仍然不停止。終止障礙：通常被家屬描述為進(jìn)食失去控制，狼吞虎咽或暴飲暴食；自我覺知能力障礙：病人不能意識到自己的缺陷。（2）非優(yōu)勢半球皮質(zhì)受損：尤見于頂葉下部受損病人。常出現(xiàn)空間忽略，進(jìn)食忽略和食物殘留。（3）顳葉，頂葉和枕葉受損（4）追體

4、系和椎體外系受損等都有影響口腔準(zhǔn)備期患者要充分張口，接受食團(tuán)并將其保持在口腔內(nèi)感知食物，品評食團(tuán)的味道與質(zhì)地，唇，顎，和舌部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動，正常的味覺，溫度覺，觸覺和本體感覺是這一過程的必要條件。如果是固體食物，需要咀嚼肌、下頜及面頰運(yùn)動以咀嚼、攪拌，使食物成為適合于吞咽的食團(tuán)此階段，軟腭位于舌后部以阻止食物或流質(zhì)流入咽部，顳下頜關(guān)節(jié)是咀嚼運(yùn)動的重要關(guān)節(jié)口腔準(zhǔn)備期病理：（1）口腔前部閉合不良：唇部閉合不良導(dǎo)致食物溢出口腔。（2）口腔后部

5、閉合不良：舌根與軟腭之間閉合不良，導(dǎo)致導(dǎo)致食物容易向后落入氣道引起誤吸。（3）食團(tuán)形成障礙：水分，半流質(zhì)食物不需要咀嚼，但也不容易形成適宜的食團(tuán)。（4）顳下頜關(guān)節(jié)咬合障礙：常見于病人因鼻飼導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)長期制動引起的關(guān)節(jié)活動范圍障礙和疼痛?？谇黄冢簩㈩A(yù)備好的食團(tuán)經(jīng)口腔送至咽部的過程唇及頰肌收縮向后傳遞食團(tuán)，同時舌與硬腭接觸向后推動食團(tuán)至口咽連接處，驅(qū)動食團(tuán)通過口腔到舌根部此時軟腭伸向后上與咽后壁咽縮肌同步收縮形成隆起（Passivant

6、靠墊）食團(tuán)在口腔傳遞的時間應(yīng)在1～1.25s口腔期病理：可以出現(xiàn)與口腔準(zhǔn)備期障礙相同的病理因素，另外還可能因舌根部無力而導(dǎo)致食物向咽部推送不利。以上三期為吞咽全過程的第一期此期是指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。這是在大腦皮層的影響下隨意開始的。首先在舌的后面形成食團(tuán)，然后舌尖上舉接觸硬腭，然后主要由下頜舌骨肌，將食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部。舌的運(yùn)動對于這一期的吞咽動作是非常重要的。此期舌上的食物被舌的翻卷主動送至口腔后部，舌將食物壓入咽部，該期是在

7、大腦皮層控制下進(jìn)行的，屬隨意動作，因此這期又稱為隨意期。咽期食團(tuán)通過反射活動由咽部向食管移送的階段，后續(xù)的運(yùn)動快速、順序發(fā)生，產(chǎn)生吞咽反應(yīng)，軟腭上抬、關(guān)閉鼻腔，聲門關(guān)閉、氣道關(guān)閉防止誤吸、喉穿透。會厭襞在咽部開口之上（喉前庭），也防止食團(tuán)穿透入喉，直接進(jìn)入梨狀窩。喉向上、向前傾斜運(yùn)動，咽蠕動擠壓食團(tuán)通過咽下移向環(huán)咽肌。環(huán)咽肌位于食管上部，放松時食團(tuán)可通過，進(jìn)入食管兩個基本的生理?xiàng)l件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此這一期必須快速、有效，

8、使呼吸僅有短暫的中斷：13～23s必須保護(hù)氣道，防止食團(tuán)進(jìn)入肺咽期由于咽與口腔，鼻腔，喉腔，食道相通，必須關(guān)團(tuán)咽于鼻腔，喉腔的通道，食物才能經(jīng)咽入食道。吞咽時由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮，結(jié)果使軟腭上升，咽后壁向前突出，從而封閉了鼻咽通路，不便食物進(jìn)入鼻腔；同時聲帶內(nèi)收，會厭軟骨向后彎曲，喉頭上舉升高并向前緊貼會厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉了咽與食管的通路，使呼吸暫時停止，可防止食物進(jìn)入氣管。此時由于喉頭前移，食管上

9、口張開，食團(tuán)就從咽被擠入食管。咽期假如偶爾有一顆飯粒漏入，要靠氣管內(nèi)的纖毛上皮層和肌肉纖維借用有肺內(nèi)沖出的空氣經(jīng)咳嗽而把小飯粒逆推出來。因此，吃飯時不要隨意談笑，以防會厭軟骨來不及蓋住喉的入口而使食物進(jìn)入氣管，引起劇烈的咳嗽。食團(tuán)由咽部運(yùn)送至食管，這是一種反射活動。食團(tuán)刺激了咽部的感受器，所產(chǎn)生的沖動傳到腦干的吞咽中樞，此中樞即抑制吞咽時的呼吸。通過一系列快速的反射動作而實(shí)現(xiàn)的：咽與氣管的通路封閉，呼吸暫停，喉頭前移，食管上口張開，食團(tuán)

10、從咽快速進(jìn)入食管。這一期進(jìn)行的極快，通常約需0.1秒。咽部期病理：（1）軟腭異常：軟腭上抬無力導(dǎo)致腭咽部無法閉合，吞咽過程中口咽與鼻咽仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)生誤吸。（2）咽喉部上提異常：甲狀舌骨肌和腭咽肌功能障礙以及舌骨上提障礙均可導(dǎo)致咽和喉部的上提異常，氣道在吞咽過程中未能及時關(guān)閉，導(dǎo)致誤咽。（3）咽縮肌無力：可導(dǎo)致會厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽結(jié)束后產(chǎn)生誤吸。（4）環(huán)咽肌功能障礙：環(huán)咽肌松弛障礙，張力異常，纖維化

11、或增生肥大均有可能導(dǎo)致吞咽協(xié)調(diào)障礙。（5）延髓麻痹食管期由食管下行至胃。食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食道蠕動，即食團(tuán)前端的食道壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食道下端時，賁門舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中。食管期病理：（1）食管運(yùn)動障礙：彌漫性食管痙攣，食管失馳癥，硬皮病，老年性食管功能紊亂，環(huán)咽肌功能障礙。（2）食管炎：胃食管反流征，食管感染，放療引起的放射性食管炎，藥物引起的藥物性食管炎。準(zhǔn)備期及口