補(bǔ)陽還五湯加減配合全膝表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎51例

1、<p>　　補(bǔ)陽還五湯加減配合全膝表面置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎51例</p><p>　　趙朝清* 焦麗* </p><p>　　(湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院)</p><p>　　近年來，越來越多的患者選擇全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)來治療老年性骨性關(guān)節(jié)炎，然而，全膝表面置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，而患者年齡多偏大，多有基礎(chǔ)性內(nèi)科疾病，易發(fā)心腦血管意外等，術(shù)后易出現(xiàn)靜脈血

2、栓，貧血，應(yīng)激性胃潰瘍，感染，關(guān)節(jié)僵硬等各種并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)較大，甚者致死，而我們采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，明顯降低了手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p><b>　　1.1一般資料</b></p><p>　　本組51例，男6例，女45例，均為單側(cè)為重，其中左

3、膝21例，右膝30例，內(nèi)翻畸形32例，最大內(nèi)翻25°，外翻畸形9例，最大外翻18°，屈曲攣縮畸形12例，年齡58-83歲，平均72歲。X片均有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性變及骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，常規(guī)檢查合并高血壓者26例，合并糖尿病者12例 ，冠心病患者20例，下肢靜脈曲張患者1例，同時(shí)患有2種內(nèi)科疾病患者14例，同時(shí)患有3種以上內(nèi)科疾病患者11例。</p><p><b>　　1

4、.2 術(shù)前準(zhǔn)備</b></p><p>　　1.2.1術(shù)前檢查及測量：充分的體檢及膝關(guān)節(jié)功能專科檢查，完善血尿糞常規(guī)檢查及肝腎功能，凝血功能（包括D-二聚體），血沉、c反應(yīng)蛋白等生化檢查及心電圖心臟彩超，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)請內(nèi)科醫(yī)生處理，及時(shí)糾正內(nèi)科不良情況，雙下肢靜脈彩超，盡可能排除下肢靜脈血栓，最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。拍攝下肢全長片及雙膝正側(cè)位X片等，必要時(shí)ct檢查，進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，充分做好術(shù)前計(jì)

5、劃。</p><p>　　1.2.2 術(shù)前預(yù)防感染，除常規(guī)術(shù)前洗浴更衣，術(shù)前3天開始0.1%高錳酸鉀浴足，至少術(shù)前1小時(shí)前運(yùn)用抗生素（多選擇頭孢二代）。</p><p>　　1.2.3 中醫(yī)辯證論治，凡見舌淡苔白脈弦細(xì)有氣虛血瘀證象者，均予以補(bǔ)陽還五湯加減。 補(bǔ)陽還五湯原方由黃芪30g 赤芍15g 川芎 15g 地龍15g 當(dāng)歸15g 桃仁15g 紅花15g組成。偏瘀血阻脈

6、者加丹參，蔗蟲等，偏痹痛拘攣者加三七粉、元胡，偏水腫無力者加川牛膝，冬瓜皮等，隨證加減，不拘原方。 術(shù)前一周水煎服用，早晚一次至術(shù)前一天。</p><p>　　1.3 手術(shù)方法：選擇 PLUS公司人工全膝關(guān)節(jié)假體置換系統(tǒng)。硬膜外麻醉，上氣囊止血帶。采用膝正中直切口，髕骨內(nèi)側(cè)旁入路，清除骨贅、髕下脂肪墊，前交叉韌帶等，松解并平衡內(nèi)外側(cè)軟組織、后側(cè)關(guān)節(jié)囊。按操作指南要求，結(jié)合術(shù)前模板測量結(jié)果，精確截骨，用試模調(diào)試，以

7、達(dá)到正常下肢力線、良好的軟組織平衡及良好的髕骨軌跡。選擇適合大小的假體植入，骨水泥固定，充分止血后縫合傷口。</p><p>　　1.4 術(shù)后處理 </p><p>　　(1)術(shù)后一般處理：術(shù)畢常規(guī)放置負(fù)壓引流裝置，記錄引流量，通常術(shù)后48-72h拔除引流管。患膝局部冰敷，彈力繃帶加壓包扎并抬高患肢。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染不超過72小時(shí)。常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。</p><

8、p>　　（2）功能鍛煉：術(shù)后1-2天鼓勵(lì)患者屈伸踝、趾關(guān)節(jié)，進(jìn)行股陽頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后第3天至2周，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，采用CPM機(jī)進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉。并指導(dǎo)股四頭肌訓(xùn)練，協(xié)助患者床邊坐位垂腿練習(xí)， 增加關(guān)節(jié)活動度，爭取術(shù)后1周左右膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)90°。 術(shù)后2-4周患者扶拐步行練習(xí)，4周后，如肌力恢復(fù)良好，則可以做下蹲、站立練習(xí)。根據(jù)患者全身情況、肌力情況及對疼痛耐受情況的不同而采用不同的進(jìn)度。出院后定期隨訪。指導(dǎo)

9、患者繼續(xù)患肢功能鍛煉。訓(xùn)練中避免劇烈運(yùn)動，避免跑跳和急轉(zhuǎn)身動作，以防關(guān)節(jié)損傷，假體脫位等。</p><p>　?。?）中醫(yī)辨證論治：術(shù)前術(shù)后辨證論治，凡見舌淡苔白脈弦細(xì)有氣虛血瘀證象者，均予以補(bǔ)陽還五湯加減。 補(bǔ)陽還五湯原方由黃芪30g 赤芍15g 川芎 15g 地龍15g 當(dāng)歸15g 桃仁15g 紅花15g組成。偏瘀血阻脈者加丹參，蔗蟲等，偏痹痛拘攣者加三七粉、元胡，偏水腫無力者加川牛膝，冬瓜皮

10、等，氣血兩虛者治以補(bǔ)益氣血，重用黃芪，當(dāng)歸，酌加人參、阿膠等品；肝腎陰虛者治以滋補(bǔ)肝腎，加懷山藥，熟地；隨證加減，不拘原方。 術(shù)前一周水煎服用，早晚一次至術(shù)前一天。術(shù)后第3天可根據(jù)舌脈癥，再如上法行補(bǔ)陽還五湯加減。</p><p><b>　　2.結(jié)果</b></p><p>　　療效評價(jià)采用WOMAC評分［1］和KSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn) ［2］，術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分大于85分

11、為優(yōu)，84—70分為良，69—60分為一般，60分以下為差。51例均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間1—12個(gè)月，平均為6個(gè)月。術(shù)后評分優(yōu)42例，良7例，尚可2例，優(yōu)良率達(dá)到96.08％。</p><p><b>　　3討論</b></p><p>　　近年來，隨著越來越多的患者接受TKA手術(shù)，其圍手術(shù)期治療受到越來越多的重視，而中醫(yī)治療具有毒副反應(yīng)少，療效顯著，患者易接受等特

12、點(diǎn)，受到廣泛重視。</p><p>　　1.防治靜脈血栓形成 全膝置換手術(shù)可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（DVT），嚴(yán)重者可引起肺栓塞致患者死亡。 DVT的高發(fā)期是術(shù)后12-24 h，故主張對DVT的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，時(shí)間距離手術(shù)越近，抗凝療效越顯著，但同時(shí)也會帶來更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。目前多主張術(shù)后常規(guī)予以低分子量肝素鈉等注射，然而其導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)依然明顯，即使是局部的青紫瘀斑，也往往給患者帶來巨大的心理陰影和局部的腫脹疼

13、痛。中醫(yī)多認(rèn)為氣虛血瘀是靜脈血栓的主要病機(jī)，而補(bǔ)陽還五湯主要由黃芪、赤芍、川芎、地龍、當(dāng)歸、桃仁、紅花組成，具有活血通絡(luò)益氣之效，原方黃芪重用以大補(bǔ)元?dú)猓瑲獬鋭t助血行，逐瘀而不傷正，加之川芎實(shí)為血中之氣藥，地龍具有通經(jīng)活絡(luò)之功，加用丹參等品，現(xiàn)代藥學(xué)研究證實(shí)可以顯著抑制血小板凝集，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)[3]，促進(jìn)纖維蛋白原的溶解，可有效預(yù)防血栓形成，并促進(jìn)血栓的溶解[4]，但并不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)陽還五湯是治療血栓形成的理想方劑之一，

14、術(shù)前術(shù)后均可運(yùn)用。 </p><p>　　2.提高患者對手術(shù)的耐受性 補(bǔ)陽還五湯原是治療中風(fēng)半身不遂的良方，進(jìn)行全膝置換的患者以老年人居多，素體多虛，常和并多種內(nèi)科疾病，其中亦不乏中風(fēng)患者，而補(bǔ)陽還五湯具有扶正、祛瘀的雙重功效，現(xiàn)代研究證實(shí)全方具有抗疲勞，耐缺氧，促進(jìn)組織修復(fù)的作用。術(shù)前運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯加減，可以增強(qiáng)患者體質(zhì)，調(diào)節(jié)身體機(jī)能，糾正機(jī)能偏差，擴(kuò)大各組織器官耐受范圍，降低各項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地激發(fā)機(jī)體

15、迎接手術(shù)及術(shù)后各項(xiàng)反應(yīng)，起到治未病的作用。</p><p>　　3.緩解術(shù)后疼痛 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛通常較一般手術(shù)劇烈，疼痛不僅影響患者生理功能，而且對患者康復(fù)產(chǎn)生重要影響。方中赤芍具有祛瘀涼血消腫緩急止痛之功，陶弘景《本草經(jīng)集注》：“芍藥赤者小利，俗方以止痛，乃不減當(dāng)歸。” 川芎活血通絡(luò)止痹痛，全方具有通絡(luò)活血止痛之功，酌加三七，元胡等可進(jìn)一步增強(qiáng)止痛作用[5]，參與術(shù)前術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛。</p>

16、<p>　　4.延緩關(guān)節(jié)退變，抑制關(guān)節(jié)炎癥 補(bǔ)陽還五湯不僅對骨性關(guān)節(jié)炎具有治療意義，即便是在術(shù)后，雖然患肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了表面置換及生物力學(xué)的重建，然而由于骨性關(guān)節(jié)炎患者自身的病因仍未消除，假體周圍的韌帶，肌腱、滑膜及骨組織仍存在不同程度的退變，且處于進(jìn)展中，因此，補(bǔ)陽還五湯對于患者術(shù)后仍具有積極意義。</p><p>　　總之，補(bǔ)陽還五湯加減配合治療全膝關(guān)節(jié)表面置換患者的臨床療效確切，其相關(guān)作用機(jī)理

17、正逐漸深入研究，具有很大的推廣價(jià)值. </p><p><b>　　參考文獻(xiàn)</b></p><p>　　[1] Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,et al.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically importan

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