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文檔簡介
1、<p> 農(nóng)銀金穗團(tuán)體交通意外傷害保險(A款)條款</p><p><b> 閱 讀 指 引</b></p><p> 本閱讀指引有助于投保人理解條款,對本主險合同內(nèi)容的解釋以條款為準(zhǔn)。</p><p> ??投保人擁有的重要權(quán)益本主險合同提供的保障在保險責(zé)任條款中列明 …………………………………………2.4投保人有退保的權(quán)利
2、………………………………………………………………………5??投保人應(yīng)當(dāng)特別注意的事項在某些情況下,本公司不承擔(dān)保險責(zé)任 …………………………………………………2.5退保會給投保人造成一定的損失,請慎重決策 …………………………………………5保險事故發(fā)生后,請投保人及時通知本公司 ……………………………………………3.2投保人有如實告知的義務(wù) …………………………………………………………………6.1本公司對一些重要術(shù)語進(jìn)行了解釋,并作了顯
3、著標(biāo)識,請投保人注意 ………………7??條款是保險合同的重要內(nèi)容,為充分保障投保人的權(quán)益,請投保人仔細(xì)閱讀本條款。??條款目錄</p><p> 農(nóng)銀金穗團(tuán)體交通意外傷害保險(A款)條款</p><p> 在本條款中,“本公司”指農(nóng)銀人壽保險股份有限公司,“本主險合同”指投保人與本公司之間訂立的“農(nóng)銀金穗團(tuán)體交通意外傷害保險(A款)合同”。</p><p>&l
4、t;b> 附一:</b></p><p><b> 目錄</b></p><p><b> 前言</b></p><p> 人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))</p><p> 1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能</p><p> 1.1腦膜的結(jié)構(gòu)損傷&l
5、t;/p><p> 1.2腦的結(jié)構(gòu)損傷,智力功能障礙</p><p><b> 1.3意識功能障礙</b></p><p> 2眼,耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p> 2.1眼球損傷或視功能障礙</p><p><b> 2.2視功能障礙</b></p>
6、;<p> 2.3眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷</p><p><b> 2.4眼瞼結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 2.5耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障礙</p><p><b> 2.6聽功能障礙</b></p><p> 3發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能</p><p
7、><b> 3.1鼻的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 3.2口腔的結(jié)構(gòu)損傷</p><p> 3.3發(fā)聲和言語的功能障礙</p><p> 4心血管,免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p> 4.1心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙</p><p><b> 4.2脾結(jié)
8、構(gòu)損傷</b></p><p> 4.3肺的結(jié)構(gòu)損傷</p><p> 4.4胸廓的結(jié)構(gòu)損傷</p><p> 5消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p> 5.1咀嚼和吞咽功能障礙</p><p><b> 5.2腸的結(jié)構(gòu)損傷</b></p&g
9、t;<p><b> 5.3胃結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 5.4胰結(jié)構(gòu)損傷或代謝功能障礙</p><p><b> 5.5肝結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 6泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p> 6.1泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷</p>
10、<p> 6.2生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷</p><p> 7神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p> 7.1頭頸部的結(jié)構(gòu)損傷</p><p> 7.2頭頸部關(guān)節(jié)功能障礙</p><p> 7.3上肢的結(jié)構(gòu)損傷,手功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p> 7.4骨盆部的結(jié)構(gòu)損傷</p&
11、gt;<p> 7.5下肢的結(jié)構(gòu)損傷,足功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p> 7.6四肢的結(jié)構(gòu)損傷,肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p> 7.7脊柱結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)活動功能障礙</p><p> 7.8肌肉力量功能障礙</p><p> 8皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p> 8.
12、1頭頸部皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙</p><p> 8.2各部位皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙</p><p><b> 前言</b></p><p> 根據(jù)保險行業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展要求,制訂本標(biāo)準(zhǔn)。</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)制定過程中參照世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(以下簡稱“ICF”)的理論與方法,建立新的
13、殘疾標(biāo)準(zhǔn)的理論架構(gòu)、術(shù)語體系和分類方法。</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)制定過程中參考了國內(nèi)重要的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn),如《勞動能力鑒定,職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等,符合國內(nèi)相關(guān)的殘疾政策,同時參考了國際上其他國家地區(qū)的傷殘分級原則和標(biāo)準(zhǔn)。</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)建立了保險行業(yè)人身保險傷殘評定和保險金給付比例的基礎(chǔ),各保險公司應(yīng)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn),根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的方
14、法、內(nèi)容和結(jié)構(gòu),開發(fā)保險產(chǎn)品,提供保險服務(wù)。</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)起草單位:中國保險行業(yè)協(xié)會。</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了人身保險傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例的原則和方法,人身保險傷殘程度分為一至十級,保險金給付比例分為100%至10%。</p><p><b> 1 適用范圍</b></p><p
15、> 本標(biāo)準(zhǔn)適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障,用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。</p><p><b> 2 術(shù)語和定義</b></p><p> 下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。</p><p> 2.1 傷殘:因意外傷害損傷所致的人體殘疾。</p><p> 2.2 身體結(jié)構(gòu):指
16、身體的解剖部位,如器官、肢體及其組成部分。</p><p> 2.3 身體功能:指身體各系統(tǒng)的生理功能。</p><p> 3 標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)參照ICF有關(guān)功能和殘疾的分類理論與方法,建立“神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能”、“眼,耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能”、“心血管,免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能”、“消化、代謝和內(nèi)分
17、泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”、“神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”和“皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能” 8大類,共281項人身保險傷殘條目。</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十級。</p><p> 與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付
18、比例為100%,傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%,每級相差10%。</p><p><b> 4 傷殘的評定原則</b></p><p> 4.1 確定傷殘類別:評定傷殘時,應(yīng)根據(jù)人體的身體結(jié)構(gòu)與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。</p><p> 4.2 確定傷殘等級:應(yīng)根據(jù)傷殘情況,在同類別傷殘下,確定傷殘等級。</p
19、><p> 4.3 確定保險金給付比例:應(yīng)根據(jù)傷殘等級對應(yīng)的百分比,確定保險金給付比例。</p><p> 4.4 多處傷殘的評定原則:當(dāng)同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時,應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級,最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘,不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條
20、文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。</p><p><b> 5 說明</b></p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)中“以上”均包括本數(shù)值或本部位。</p><p> 人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))</p><p> 說明:本標(biāo)準(zhǔn)對功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級,將人身保險傷殘程度劃分為一至十級,最重為第一級,最輕為第十
21、級。與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%,每級相差10%。</p><p> 神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能</p><p><b> 腦膜的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 腦的結(jié)構(gòu)損傷,智力功能障礙</p><p&
22、gt; 注:護(hù)理依賴:應(yīng)用“基本日常生活活動能力”的喪失程度來判斷護(hù)理依賴程度。</p><p> 基本日常生活活動是指:(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動:自己從一個房間到另一個房間;(3)行動:自己上下床或上下輪椅;(4)如廁:自己控制進(jìn)行大小便;(5)進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。</p><p> 護(hù)理依賴的程度分三級:
23、(1)完全護(hù)理依賴指生活完全不能自理,上述六項基本日常生活活動均需護(hù)理者;(2)大部分護(hù)理依賴指生活大部不能自理,上述六項基本日常生活活動中三項或三項以上需要護(hù)理者;(3)部分護(hù)理依賴指部分生活不能自理,上述六項基本日常生活活動中一項或一項以上需要護(hù)理者。</p><p><b> 意識功能障礙</b></p><p> 意識功能是指意識和警覺狀態(tài)下的一般精神功能
24、,包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)。本標(biāo)準(zhǔn)中的意識功能障礙是指顱腦損傷導(dǎo)致植物狀態(tài)。</p><p> 注:植物狀態(tài)指由于嚴(yán)重顱腦損傷造成認(rèn)知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行命令,保持自主呼吸和血壓,有睡眠-醒覺周期,不能理解和表達(dá)語言,能自動睜眼或刺激下睜眼,可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動,丘腦下部及腦干功能基本保存。</p><p> 眼,耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p&g
25、t; 眼球損傷或視功能障礙</p><p> 視功能是指與感受存在的光線和感受視覺刺激的形式、大小、形狀和顏色等有關(guān)的感覺功能。本標(biāo)準(zhǔn)中的視功能障礙是指眼盲目或低視力。</p><p><b> 視功能障礙</b></p><p> 除眼盲目和低視力外,本標(biāo)準(zhǔn)中的視功能障礙還包括視野缺損。</p><p><
26、;b> 注:①視力和視野</b></p><p> 如果中心視力好而視野縮小,以中央注視點(diǎn)為中心,視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級;如直徑小于10°者為盲目4級。</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)視力以矯正視力為準(zhǔn),經(jīng)治療而無法恢復(fù)者。</p><p> 視野缺損指因損傷導(dǎo)致眼球注視前方而不轉(zhuǎn)動所能看到的空間
27、范圍縮窄,以致難以從事正常工作、學(xué)習(xí)或其他活動。</p><p> 眼球的晶狀體結(jié)構(gòu)損傷 </p><p> 注:外傷性白內(nèi)障:凡未做手術(shù)者,均適用本條;外傷性白內(nèi)障術(shù)后遺留相關(guān)視功能障礙,參照有關(guān)條款評定傷殘等級。</p><p><b> 眼瞼結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 注:眼瞼顯著缺損指閉眼時眼瞼
28、不能完全覆蓋角膜。</p><p> 耳廓結(jié)構(gòu)損傷或聽功能障礙</p><p> 聽功能是指與感受存在的聲音和辨別方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)有關(guān)的感覺功能。</p><p><b> 聽功能障礙</b></p><p> 發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b> 鼻的結(jié)構(gòu)損
29、傷</b></p><p><b> 口腔的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 發(fā)聲和言語的功能障礙</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)中的發(fā)聲和言語的功能障礙是指語言功能喪失。</p><p> 注:語言功能完全喪失指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言功能中,有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除
30、,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥,并須有資格的耳鼻喉科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語。</p><p> 心血管,免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p> 心臟的結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙</p><p><b> 脾結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b> 肺的結(jié)構(gòu)損傷</
31、b></p><p><b> 胸廓的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)中的胸廓的結(jié)構(gòu)損傷是指肋骨骨折或缺失。</p><p> 消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b> 咀嚼和吞咽功能障礙</b></p><p> 咀嚼是指用
32、后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通過口腔、咽和食道把食物和飲料以適宜的頻率和速度送入胃中的功能。</p><p> 注:咀嚼、吞咽功能喪失指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動,除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。</p><p><b> 腸的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b>
33、 胃結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 胰結(jié)構(gòu)損傷或代謝功能障礙</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)中的代謝功能障礙是指胰島素依賴。</p><p><b> 肝結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b> 泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷&
34、lt;/b></p><p><b> 生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能</p><p><b> 頭頸部的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p><b> 頭頸部關(guān)節(jié)功能障礙</b></p><p&g
35、t; 注:張口困難判定及測量方法是以患者自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間測量。正常張口度指張口時上述三指可垂直置入上、下切牙切緣間(相當(dāng)于4.5cm左右);張口困難I度指大張口時,只能垂直置入食指和中指(相當(dāng)于3cm左右);張口困難II度指大張口時,只能垂直置入食指(相當(dāng)于1.7cm左右);張口困難III度指大張口時,上、下切牙間距小于食指之橫徑。</p><p> 上肢的結(jié)構(gòu)損傷,手功
36、能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p> 注:手缺失和喪失功能的計算:一手拇指占一手功能的36%,其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末節(jié)指節(jié)占8%,中節(jié)指節(jié)占7%,近節(jié)指節(jié)占3%;無名指和小指各占一手功能的9%,其中末節(jié)指節(jié)占4%,中節(jié)指節(jié)占3%,近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本標(biāo)準(zhǔn)中,雙手缺失或喪失功能的
37、程度是按前面方式累加計算的結(jié)果。</p><p><b> 骨盆部的結(jié)構(gòu)損傷</b></p><p> 下肢的結(jié)構(gòu)損傷,足功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p> 注: ① 足弓結(jié)構(gòu)破壞:指意外損傷導(dǎo)致的足弓缺失或喪失功能。</p><p> ② 足弓結(jié)構(gòu)完全破壞指足的內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓結(jié)構(gòu)完全破壞,包括缺失和喪失功
38、能;足弓1/3結(jié)構(gòu)破壞指足三弓的任一弓的結(jié)構(gòu)破壞。</p><p> ?、?足趾缺失:指自趾關(guān)節(jié)以上完全切斷。</p><p> 四肢的結(jié)構(gòu)損傷,肢體功能或關(guān)節(jié)功能障礙</p><p> 注:① 骺板:骺板的定義只適用于兒童,四肢長骨骺板骨折可能影響肢體發(fā)育,如果存在肢體發(fā)育障礙的,應(yīng)當(dāng)另行評定傷殘等級。</p><p> ?、?肢體喪失
39、功能指意外損傷導(dǎo)致肢體三大關(guān)節(jié)(上肢腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))功能的喪失。</p><p> ③ 關(guān)節(jié)功能的喪失指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。</p><p> 脊柱結(jié)構(gòu)損傷和關(guān)節(jié)活動功能障礙</p><p> 本標(biāo)準(zhǔn)中的脊柱結(jié)構(gòu)損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位,本標(biāo)準(zhǔn)中的關(guān)節(jié)活動功能障礙是指頸部或腰部活動度喪失。&l
40、t;/p><p><b> 肌肉力量功能障礙</b></p><p> 肌肉力量功能是指與肌肉或肌群收縮產(chǎn)生力量有關(guān)的功能。本標(biāo)準(zhǔn)中的肌肉力量功能障礙是指四肢癱、偏癱、截癱或單癱。</p><p> 注:① 偏癱指一側(cè)上下肢的癱瘓。</p><p> ?、?截癱指脊髓損傷后,受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動、反射等消失和
41、膀胱、肛門括約肌功能喪失的病癥。</p><p> ?、?單癱指一個肢體或肢體的某一部分癱瘓。</p><p> ?、?肌力:為判斷肢體癱瘓程度,將肌力分級劃分為0-5級。</p><p> 0級:肌肉完全癱瘓,毫無收縮。</p><p> 1級:可看到或觸及肌肉輕微收縮,但不能產(chǎn)生動作。</p><p> 2級
42、:肌肉在不受重力影響下,可進(jìn)行運(yùn)動,即肢體能在床面上移動,但不能抬高。</p><p> 3級:在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作,但不能對抗外加的阻力。</p><p> 4級:能對抗一定的阻力,但較正常人為低。</p><p><b> 5級:正常肌力。</b></p><p> 皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能&
43、lt;/p><p> 頭頸部皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙</p><p> 皮膚的修復(fù)功能是指修復(fù)皮膚破損和其他損傷的功能。本標(biāo)準(zhǔn)中的皮膚修復(fù)功能障礙是指瘢痕形成。</p><p> 注:① 瘢痕:指創(chuàng)面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮膚平整、無明顯質(zhì)地改變的萎縮性瘢痕或疤痕。</p><p> ?、?面部的范圍和瘢痕面積的計算:面部的范圍指上至
44、發(fā)際、下至下頜下緣、兩側(cè)至下頜支后緣之間的區(qū)域,包括額部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、頰部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面積的計算采用全面部和5等分面部以及實測瘢痕面積的方法,分別計算瘢痕面積。面部多處瘢痕,其面積可以累加計算。</p><p> ③ 頸前三角區(qū):兩邊為胸鎖乳突肌前緣,底為舌骨體上緣及下頜骨下緣。</p><p> 各部位皮膚結(jié)構(gòu)損傷和修復(fù)功能障礙</p>
45、<p> 注:① 全身皮膚瘢痕面積的計算:按皮膚瘢痕面積占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)來計算,即中國新九分法:在100%的體表總面積中:頭頸部占9%(9×1)(頭部、面部、頸部各占3%);雙上肢占18%(9×2)(雙上臂7%,雙前臂6%,雙手5%);軀干前后包括會陰占27%(9×3)(前軀13%,后軀13%,會陰1%);雙下肢(含臀部)占46%(雙臀5%,雙大腿21%,雙小腿13%,雙足7%)(9&
46、#215;5+1)(女性雙足和臀各占6%)。</p><p> ?、?燒傷面積和燒傷深度:燒傷面積的計算按中國新九分法,燒傷深度按三度四分法。III度燒傷指燒傷深達(dá)皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉和骨骼。燒傷事故不包括凍傷、吸入性損傷(又稱呼吸道燒傷)和電擊傷。燒傷后按燒傷面積、深度評定傷殘等級,待醫(yī)療終結(jié)后,可以依據(jù)造成的功能障礙程度、皮膚瘢痕面積大小評定傷殘等級,最終的傷殘等級以嚴(yán)重者為準(zhǔn)。</p>
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