體內(nèi)金屬異物與應(yīng)對(duì)措施

1、<p>　　體內(nèi)金屬異物與應(yīng)對(duì)措施</p><p>　　作者：國華，李曙光，肖南，丁寶明</p><p>　　【摘要】 　　本文對(duì)留置體內(nèi)的金屬異物從留置原因、對(duì)機(jī)體的影響、定位方式及治療進(jìn)行綜述，對(duì)定位、治療現(xiàn)狀及不足進(jìn)行探討和展望。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 金屬異物；定位；措施</p><p>　　【Abstrac

2、t】 This article reviews the issues of metal in body,including causes,influence on human health and methods of locating.It also discusses the problems of location and treatment. </p><p>　　【Key words】metal;

3、 location;countermeasures `</p><p>　　無論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，金屬進(jìn)入、留置（滯）體內(nèi)的機(jī)會(huì)很多，進(jìn)入人體的途徑常見于：（1）外傷，最常見的是火器傷引起的子彈、彈片、金屬碎片存留人體［1］；（2）醫(yī)療意外，如注射針頭斷裂殘端進(jìn)入人體注射部位，手術(shù)器械誤入人體；（3）醫(yī)療植入，如骨科內(nèi)植物、心血管支架、婦科節(jié)育環(huán)等；（4）誤服或誤塞，如兒童常見［2］的鼻腔、氣管、食管、內(nèi)耳道金

4、屬異物和婦科常見的子宮內(nèi)金屬異物。</p><p>　　1 不同金屬異物滯留體內(nèi)可對(duì)人體引起諸多反應(yīng)和危害</p><p>　　1.1 危及生命 </p><p>　　心臟外傷后殘留金屬異物時(shí),不僅可引起致命性大出血或心臟壓塞,而且異物位置易于變動(dòng),產(chǎn)生不可預(yù)料的后果［3］。因此,心臟金屬異物的診斷、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇具有一定難度,有別于無異物的心臟外傷

5、。</p><p><b>　　1.2 感染 </b></p><p>　　金屬異物導(dǎo)致體內(nèi)感染是非常常見的并發(fā)癥。有菌的金屬可將細(xì)菌帶入體內(nèi)，由于金屬異物周圍組織失活，抵抗力降低，加以壞死組織的液化，為細(xì)菌提供了良好生存環(huán)境，因而細(xì)菌存活、增值，進(jìn)一步引起感染［4］。高速投射物擊中機(jī)體后可形成反復(fù)脈動(dòng)的瞬時(shí)空腔,這一迅速變化的空腔不僅對(duì)周圍組織造成進(jìn)一步損傷,空腔

6、內(nèi)的負(fù)壓也將周圍環(huán)境中的細(xì)菌等吸入體內(nèi)。高速飛行、旋轉(zhuǎn)的子彈亦可造成遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于子彈直徑的組織壞死區(qū)域，因而火器傷引起的感染更為嚴(yán)重。</p><p>　　1.3 功能障礙 </p><p>　　顱腦、脊髓的金屬異物可以壓迫不同功能區(qū)域而引起相應(yīng)的功能降低或喪失。關(guān)節(jié)內(nèi)的異物可以引起受累關(guān)節(jié)的功能障礙。</p><p>　　1.4 過敏、排斥反應(yīng) </p>

7、;<p>　　骨科無菌手術(shù)內(nèi)植物植入人體后可以引起紅、腫、癢等輕重不一的不適反應(yīng)。筆者對(duì)此類病人內(nèi)固定取出時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者內(nèi)固定周圍組織液化，黑、褐色樣變色，病理顯示結(jié)締組織增生，急、慢性炎伴組織退性變。組織大片壞死，并有時(shí)可見鈣鹽沉積，壞死組織邊緣可見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，單核樣細(xì)胞散在浸潤，并可見較多巨噬細(xì)胞及多核巨細(xì)胞散在壞死組織邊緣，肉芽腫形成。然而，金屬異物的排斥反應(yīng)對(duì)人類也有有益的一面，如婦科利用金屬異物的排斥

8、反應(yīng)將節(jié)育環(huán)置入子宮內(nèi)膜達(dá)到避孕的目的。</p><p>　　1.5 金屬中毒 </p><p>　　金屬異物（包括金屬內(nèi)植物）進(jìn)入人體后，金屬離子會(huì)通過周圍組織進(jìn)入血液系統(tǒng)，引起血中金屬離子的異?；蚰骋黄鞴俚男罘e。鎳鈦合金是骨科早期較常見的內(nèi)植物，雖然解決了組織相容性的問題，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鎳鈦合金置入體內(nèi)后，鼻咽黏膜、腎臟、肝臟、脾臟和總體的鎳含量變化均表現(xiàn)出隨時(shí)間延長而升高的特點(diǎn)。

9、鎳與鼻咽癌的關(guān)系已為許多研究證實(shí)［5］,但鎳鈦合金內(nèi)植物的置入與鼻咽癌的相關(guān)性有待于進(jìn)一步深入研究?；鹌餍越饘佼愇锒酁殂~、鉛、鋁、鋼等材料。McQuirter等［6］研究證實(shí)，火器傷后血鉛濃度隨著彈頭遺留時(shí)間的延長而增加，槍傷后彈片、子彈留置體內(nèi)因慢性鉛中毒而致關(guān)節(jié)炎、便秘、腹痛和體重下降等病癥，甚至可引起勃起功能障礙［7］(erection dysfunction,ED)，而Tindel等［8］的研究表明，種植于硬膜下的銅、鉛，特別是

10、銅可造成脊髓背角軸突和髓鞘的破壞。</p><p>　　1.6 移動(dòng)、栓塞 </p><p>　　金屬異物進(jìn)入人體后，如果進(jìn)入大血管、空腔器官如氣、食管，尿道，則可以隨著管道游走，最后栓塞相應(yīng)的器官導(dǎo)致呼吸困難、咯血、尿血、尿潴留等癥狀［9］，如果栓塞到下肢大血管還會(huì)造成截肢。</p><p>　　1.7 心理障礙 </p><p>　　

11、近來對(duì)骨折內(nèi)固定患者的隨訪表明，金屬異物滯留體內(nèi)會(huì)造成患者不同程度的精神壓力，尤其在天氣變化時(shí)，患者會(huì)有不同程度的酸痛。一些宗教國家則不能接受去世后帶著內(nèi)固定物下葬。</p><p>　　因此，多數(shù)情況下體內(nèi)的金屬異物必需取出，金屬異物存留于人體體表不同深度，因而準(zhǔn)確定位是取出的首要條件。</p><p>　　2 傳統(tǒng)的金屬異物定位方法</p><p>　　2.1

12、 X線透視或平片 </p><p>　　簡單、實(shí)用、方便、經(jīng)濟(jì)是金屬異物檢查的首選方法，也是進(jìn)一步檢查的重要依據(jù)。缺點(diǎn)是不能三維定位，對(duì)于小于0.1～0.2mm的金屬異物及密度低的金屬氧化物不能顯示清楚，操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員暴露于X線，因而防護(hù)很重要。</p><p>　　2.2 X線計(jì)算機(jī)體層攝影（CT） </p><p>　　可提供更為豐富的影像學(xué)信息，定位準(zhǔn)確，

13、能實(shí)現(xiàn)三維定位，并能顯示金屬異物周圍臟器、血管、神經(jīng)的毗鄰關(guān)系。缺點(diǎn)是費(fèi)用高,金屬周圍有偽影，掃描重建圖像時(shí)間較長。由于體積大不便攜行，對(duì)環(huán)境要求高，因而不能做到現(xiàn)場定位指導(dǎo)。</p><p><b>　　2.3 超聲 </b></p><p>　　對(duì)軟組織內(nèi)的金屬異物能較好的定位，由于無射線損傷，可以在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行異物取出，廣受臨床醫(yī)生歡迎。尤其對(duì)于軟組織內(nèi)X線

14、不能顯示清楚的小于0.1～0.2mm的金屬異物及密度低的金屬氧化物超聲具有明顯的優(yōu)勢，因而超聲能定位眼球內(nèi)、外或球壁，晶體內(nèi)、外的金屬異物［10］。由于其原理是超聲成像，不能三維定位，金屬異物與骨質(zhì)超聲相近，難以鑒別，所以骨骼周圍的金屬異物是超聲檢查的盲區(qū)，適用范圍有一定的局限性。</p><p>　　2.4 模擬定位機(jī) </p><p>　　模擬定位機(jī)是以X線機(jī)為基礎(chǔ),采用單床單管X線

15、機(jī)作為基本構(gòu)件，配合機(jī)械旋轉(zhuǎn)來完成對(duì)治療部位的精確定位，是對(duì)腫瘤患者放射治療前檢查及治療的必需設(shè)備。由于模擬機(jī)定位可在三維空間各個(gè)角度動(dòng)態(tài)觀察金屬異物的位置,控制穿刺的方向和深度,具有簡便、直觀、快速的特點(diǎn)，近來有用于對(duì)金屬異物進(jìn)行定位并取得較好效果的報(bào)道［11］。其缺點(diǎn)是：醫(yī)療成本高，且治療時(shí)比普通X線機(jī)有稍多的散射線，故對(duì)醫(yī)務(wù)人員射線防護(hù)上應(yīng)更為仔細(xì)。</p><p>　　2.5 手持金屬探測儀 </

16、p><p>　　其原理是根據(jù)金屬切割磁力線所引起的電壓變化判斷金屬距探測儀的距離，攜帶方便，操作簡單［12］。由于探測儀是模擬電路搭建，探測距離、精度不可調(diào)，因而抗干擾性能差，容易產(chǎn)生去判斷及漏判斷；而且探測儀探頭過大，只能判斷有和無，因而不能對(duì)探測目標(biāo)進(jìn)行定位，應(yīng)用于臨床有待于進(jìn)一步改進(jìn)。</p><p><b>　　2.6 內(nèi)窺鏡 </b></p>&

17、lt;p>　　直視定位，因而準(zhǔn)確可靠。但因大多屬于有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，因而選擇要慎重。常見的內(nèi)窺鏡有胃鏡、膀胱鏡、支氣管鏡、陰道鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡。</p><p>　　2.7 對(duì)慢性竇道內(nèi)異物采取碘水造影,可以了解竇道形狀、走向、異物位置等。</p><p>　　2.8 利用金屬網(wǎng)X線平片法進(jìn)行軟組織內(nèi)金屬異物三維定位，是臨床醫(yī)生在定位難的“頑疾”上的有效

18、嘗試。本定位法定位前必須先攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，以確定金屬異物和骨骼的關(guān)系，并通過分析金屬異物和皮膚之間的組織結(jié)構(gòu)情況確定手術(shù)入路［13］。</p><p>　　3 體內(nèi)金屬異物（內(nèi)植物）的應(yīng)對(duì)、處理措施</p><p>　　3.1 由于外傷性(特別是火器傷)金屬異物遺留可對(duì)人體造成諸多的危害，這就要求在初次清創(chuàng)時(shí)，徹底清除所有金屬異物，必要時(shí)可二期行單純金屬異物摘除術(shù)。對(duì)于在大血管旁邊

19、緣銳利者，壓迫神經(jīng)、盆腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍者以及造成功能障礙和臟器損害者，應(yīng)及時(shí)、盡量取出。對(duì)難以找到和取出、無明顯癥狀或不傷及重要組織器官者，不必勉強(qiáng)手術(shù)［14］。</p><p>　　3.2 隨著對(duì)醫(yī)療安全的日益重視，人們對(duì)金屬內(nèi)植物的安全性爭論日益激烈，所以無論從安全、心理的角度，甚至是一些宗教的角度，將內(nèi)植物取出的理念被越來越多的人接受，如骨科的內(nèi)固定物在原發(fā)病治愈后取出（內(nèi)固定斷裂的取出已無爭議）。<

20、/p><p>　　3.3 隨著醫(yī)學(xué)的深入研究，人們對(duì)內(nèi)植物的要求不僅停留在組織相容性，對(duì)防止有害金屬離子析入人體的表面封閉技術(shù)被廣泛開展。曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用的內(nèi)植物材料－鎳鈦合金，因其優(yōu)良的形狀記憶功能曾經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但因鎳的毒副作用而倍受冷落。近來，鎳鈦表面涂層工藝得到深入開展［15］，相信此技術(shù)的廣泛應(yīng)用，會(huì)使鎳鈦記憶合金重獲臨床的青睞。</p><p>　　從金屬異物進(jìn)入體內(nèi)到取出，定位

21、是核心環(huán)節(jié)。隨著便攜X線機(jī)、便攜超聲的普及，定位已經(jīng)越來越方便，但又都存在著自身難以克服的缺點(diǎn)?？此坪唵蔚捏w內(nèi)金屬異物取出，有時(shí)就象“大海撈針”，令臨床醫(yī)生及患者苦不堪言。因而能三維定位、時(shí)時(shí)監(jiān)控、簡單便攜又無損害的定位方式，依然是內(nèi)固定取出領(lǐng)域中亟需解決的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b></p><p>　?。?］Gutierrez V,

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