醫(yī)院感染管理辦法釋義

1、<p>　　醫(yī)院感染管理辦法釋義</p><p>　　第一章 總 則</p><p>　　總則共四條，包含了：本辦法的宗旨和依據(jù)；醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵；辦法的適用范圍和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體要求；對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督管理責(zé)任?？倓t是本辦法總體思路的概括和集中體現(xiàn)，其內(nèi)容統(tǒng)領(lǐng)其他章節(jié)。</p><p>　　第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感

2、染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》 等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。</p><p>　　【 釋義】 本條是關(guān)于辦法的立法宗旨和依據(jù)的規(guī)定。</p><p>　　根據(jù)本條規(guī)定，本辦法的立法宗旨即立法目的包括以下幾個(gè)方面：</p><p>　　一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理</p><

3、p>　　加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的之一。它包含兩個(gè)層面，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)本單位的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有工作人員共同的責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)部門和全體工作人員都必須為降低患者以及自身發(fā)生感染的危險(xiǎn)性而通力合作。由于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制具有涉及多環(huán)節(jié)、多領(lǐng)域、多學(xué)科的特點(diǎn)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)管理，有目標(biāo)、有組織、有計(jì)劃地針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，科學(xué)實(shí)施控制活動(dòng)，以達(dá)到減少醫(yī)院感染和降低醫(yī)

4、院感染危險(xiǎn)性的目的。二是衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，不斷規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為。</p><p>　　醫(yī)院感染管理分為行政管理和業(yè)務(wù)管理，行政管理包括建立健全醫(yī)院感染管理組織并明確崗位職責(zé)、完善相關(guān)的管理制度，制定相關(guān)的工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)；業(yè)務(wù)管理包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌與隔離、抗菌藥物合理使用、重

5、點(diǎn)部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)療廢物的安全管理等業(yè)務(wù)內(nèi)容。</p><p>　　二、有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全</p><p>　　醫(yī)院感染不可能消滅，盡管現(xiàn)代化的醫(yī)院具備先進(jìn)的診療技術(shù)和良好的基礎(chǔ)設(shè)施，但醫(yī)院感染仍然會(huì)在病人中發(fā)生，也同樣會(huì)影響到醫(yī)院工作人員的健康。導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的因素有很多，在醫(yī)院感染的病原體方面，引起社會(huì)性的各種傳染病的病原體均可引起醫(yī)院感染

6、中的外源性感染，如：可致暴發(fā)的鼠傷寒、乙型肝炎病毒等血源性感染疾病、傳染性非典型肺炎（SARS) 等呼吸道傳播疾病等等。但傳染病的病原體不是醫(yī)院感染病原體的主流，醫(yī)院感染的病原體90％為條件致病菌，可以引起外源性感染或內(nèi)源性感染。如：軍團(tuán)菌通過空調(diào)機(jī)、水塔、淋浴噴頭產(chǎn)生的氣溶膠而引起呼吸道感染；凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)生粘質(zhì)，加強(qiáng)了對塑料和光滑表面的粘附力，成為人工植人物感染的常見菌株；由于抗菌藥物的不合理使用，醫(yī)院日益增多的耐藥菌株中的耐

7、甲氧西林金葡萄球菌已占醫(yī)院金葡萄球菌的40～60 % , 還有耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐氨芐西林流感嗜血桿菌、產(chǎn)生超廣譜酶（ESBLs）和AmPC (BushI型）酶的G 一桿菌以及真菌等等免疫功能低下病人的病原譜較廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易發(fā)生細(xì)菌、真菌、巨細(xì)胞病毒</p><p>　　雖然醫(yī)院感染不能夠被消滅，但是，通過控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感

8、人群等措施，可以大大降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。美國醫(yī)院感染控制效果研究( SENIC ）結(jié)果表明，通過預(yù)防與控制措施的實(shí)施，1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。例如：在醫(yī)院最為常見的泌尿道感染、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染等醫(yī)院感染，都與侵人性醫(yī)療器械或者侵人性操作有關(guān)，通過規(guī)范地實(shí)施無菌操作技術(shù)、保證侵人性醫(yī)療器械的滅菌以及限制插管留置時(shí)間等措施，可以有效地降低發(fā)生感染的危險(xiǎn)性，減少醫(yī)院感染。&

9、lt;/p><p>　　提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)。2002 年5 月第55 屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過了WHA55 . 18 決議，呼吁世界衛(wèi)生組織（WHO ）成員國密切關(guān)注患者安全問題，建立和加強(qiáng)增進(jìn)患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng)。2004 年5 月第57 屆世界衛(wèi)生大會(huì)，審議《 關(guān)于患者安全工作的進(jìn)展報(bào)告》 并成立了“患者安全國際聯(lián)盟”(World Alliance For Patie

10、nt Safety)，該聯(lián)盟將2005年－2006年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”( Clean Care is Safer Care ) ，其關(guān)注的焦點(diǎn)就是如何預(yù)防與控制醫(yī)院感染，以確?；颊攉@得安全的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院感染直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，北京某三級綜合醫(yī)院曾經(jīng)對1997年213例死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)查，結(jié)果顯示：其中43.2％的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接導(dǎo)致死亡的占7.0 % ; 1998 年4 月至5

11、月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在該院接受手術(shù)的292 例病人中，共發(fā)生術(shù)后傷口以龜型結(jié)核分枝桿菌為主要病原體的混合感染158 例，切口感染率為54.</p><p>　　《傳染病防治法》雖然主要針對法定傳染病，但由于傳染病的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染的重要方面，因此許多規(guī)定同樣適用于醫(yī)院導(dǎo)致的感染的預(yù)防與控制。特別是《 傳染病防治法》 第二十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、

12、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門和人員，承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作；承擔(dān)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。從法律層面規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制方面應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及其執(zhí)業(yè)管理的行政法規(guī)，該條例實(shí)施細(xì)則明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌消毒、隔

13、離制度，采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢棄物，預(yù)防和減少醫(yī)院感染。由于醫(yī)院感染的暴發(fā)有可能表現(xiàn)為群體性不明原因疾病，因此，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)此類情況的，也要按照《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》 的有關(guān)規(guī)定報(bào)告、處理。</p><p>　　第二條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。</p><p>　　

14、【釋 義】本條是醫(yī)院感染管理概念、內(nèi)涵的規(guī)定。</p><p>　　本條對醫(yī)院感染管理的概念、內(nèi)涵作出界定。根據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)院感染管理“是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)?！睂Ρ緱l進(jìn)行分析,其內(nèi)涵包括以下幾方面內(nèi)容：</p><p>　?。ㄒ唬┲黧w是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員 </p>

15、;<p>　　這里的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指按照《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 取得《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 的機(jī)構(gòu)，“醫(yī)務(wù)人員”泛指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)、藥、護(hù)、技等專業(yè)技術(shù)人員以及管理人員、工勤人員等。醫(yī)院感染發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)務(wù)人員的工作相關(guān)。</p><p>　?。ǘ┽t(yī)院感染、醫(yī)源性感染</p><p>　　醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)

16、獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。醫(yī)源性感染是指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，

17、因病原體傳播引起的感染。醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染既有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)，前者強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的感染，后者所強(qiáng)調(diào)的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染。在醫(yī)院感染中，感染發(fā)生的場所局限于有住院病人的醫(yī)院，而在醫(yī)源性感染中，場所包括了所有從事醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如：門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等等。在本條對醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的界定中，已包含了醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。</p><p>　?。ㄈ┽槍υ\療活

18、動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防、診斷和控制</p><p>　　醫(yī)院感染管理不局限于對感染的預(yù)防、診斷和控制，還包括了對相關(guān)危險(xiǎn)因素的甄別和干預(yù)。醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，未雨綢繆，不僅要對發(fā)生的感染及時(shí)予以診斷、控制，更要針對風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。例如：世界衛(wèi)生組織將不同的患者群體對感染的易感性分為三個(gè)級別的危險(xiǎn)層，對感染處于低危險(xiǎn)性的情形為：患者無免疫缺陷，沒有潛在性疾病，未接受侵人性操

19、作，未接觸患者的血液、體液、分泌物，對感染處于低度危險(xiǎn)；對感染處于中危險(xiǎn)性的情形為：患者具有年齡、患有腫瘤或者其他疾病的危險(xiǎn)因素，暴露于體液、血液、分泌物，接受侵人性診療操作，對感染處于中度危險(xiǎn)；對感染處于高危險(xiǎn)性的情形為：患者有嚴(yán)重免疫缺陷，接受高危侵人性操作，對感染處于高度危險(xiǎn)。從上述情形可以總結(jié)出，侵人性診療操作及所使用的診療器具，暴露于體液、血液、分泌物等具有潛在感染危險(xiǎn)的物質(zhì)，患者的免疫力水平等都是發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，由此

20、看出，醫(yī)院內(nèi)具備危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)部門，如：重癥監(jiān)護(hù)病房、血液透析室、手術(shù)室等部門，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)部門。關(guān)于醫(yī)院感染的有效預(yù)防方面，世界衛(wèi)生組織于1986 年向全球推薦的五類措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、</p><p>　　第三條 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。</p><p>　　醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》

21、 及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。</p><p>　　【 釋義】 本條規(guī)定了辦法的調(diào)整范圍。</p><p>　　按照本條的規(guī)定，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。按照《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等機(jī)構(gòu)都屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括：（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)

22、合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；（二）婦幼保健院；（三）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；（四）療養(yǎng)院；（五）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；（六）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站；（七）村衛(wèi)生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）臨床檢驗(yàn)中心；（十）?？萍膊》乐卧?、專科疾病防治所、?？萍膊》乐握荆唬ㄊ唬┳o(hù)理院、護(hù)理站；（十二）其他診療機(jī)構(gòu)。</p

23、><p>　　本條的第二款規(guī)定了“醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》 及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”</p><p>　　2001 年5 月頒布的《 職業(yè)病防治法》，旨在預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動(dòng)者健康及其相關(guān)權(quán)益。該法規(guī)定了勞動(dòng)者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利。用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動(dòng)者獲得職

24、業(yè)衛(wèi)生保護(hù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是救死扶傷、防病治病，但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)是各類病人和各種病原微生物聚集的地方，因此，醫(yī)務(wù)人員也暴露于各種各樣的危險(xiǎn)因素之中。國外文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員感染乙型肝炎病毒（HBV）的幾率比普通人群高2一3倍。健康的醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80一90％是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80 ％。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HlV）會(huì)由于污染的針頭或銳器傳染給被刺傷者，有研究表

25、明，被已感染的患者用后的針頭刺傷，其發(fā)生HBV、HCV 和HIV 感染的危險(xiǎn)分別是30％、1.8％和0.3％。根據(jù)美國疾病控制中心（CDC）的報(bào)告，美國每年有8700 多醫(yī)務(wù)人員因針刺傷而導(dǎo)致職業(yè)性感染HBV ；有成千上萬醫(yī)務(wù)人員感染HCV, 其中85％會(huì)轉(zhuǎn)為HCV 長期攜帶者；截至2004 年底，經(jīng)</p><p>　　第四條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。</p><p>

26、;　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。</p><p>　　【釋義】 本條是關(guān)于各級衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理責(zé)任的規(guī)定。</p><p>　　按照本條規(guī)定，各級衛(wèi)生行政都應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限劃分，履行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)管職責(zé)。衛(wèi)生部作為國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作，其職責(zé)主要體現(xiàn)在：（一）研究制定國家有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院

27、感染的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及評價(jià)指標(biāo)等；（二）了解全國醫(yī)院感染發(fā)生的狀況及其危險(xiǎn)因素，發(fā)布有關(guān)信息并有針對性地提出頂防和控制醫(yī)院感染的措施；（三）對重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查；（四）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行督查并提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)。依據(jù)屬地化管理的原則，縣級以上地方政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作。</p><p>　　第二章 組織管理</p><p>　　本

28、章共六條，是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級衛(wèi)行政部門和衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染管理組 織及其職責(zé)的規(guī)定。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各臨床科室和管理部門， 涉及各專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員，該工作涉及臨床診療、護(hù)理、消毒學(xué)、流行病學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域，因此，建立和完善組織管理體系，明確職責(zé)，相互配合，是做好醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)。</p><p>　　第五條 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的

29、規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。</p><p>　　【 釋義】 本條是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基本規(guī)定與要求。</p><p>　　按照本條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范、有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感

30、染。</p><p>　?。ㄒ唬╆P(guān)于醫(yī)院感染管理責(zé)任制</p><p>　　醫(yī)院感染預(yù)防與控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)之一，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立預(yù)防和控制醫(yī)院感染的責(zé)任制。 我國從開始醫(yī)院感染管理工作至今，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成立了醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊(duì)伍也己形成，但由于各地區(qū)的差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的差異，管理者的水平差異，所以人們對此項(xiàng)工作的認(rèn)識(shí)也存在較大差異。不少地方的工作僅靠

31、少數(shù)醫(yī)院感染管理專職人員，因此工作開展不深人，嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件屢有發(fā)生。</p><p>　　醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是個(gè)系統(tǒng)工程，需要全院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)院感染管理工作前提，各職能部門的配合支持關(guān)系到醫(yī)院感染控制系統(tǒng)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，專職人員的水平?jīng)Q定著醫(yī)院感染管理工作的成效。為此，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制就成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)院感染管理工作中組織管理的第一要素。在醫(yī)院管理系統(tǒng)中，各級行政領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)各有

32、分工，院長及主管副院長應(yīng)當(dāng)在管理中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門及專兼職人員、其他部門也應(yīng)各負(fù)其職。</p><p>　?。ǘ┲贫ú⒙鋵?shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度</p><p>　　制度是管理的基礎(chǔ)與保證，醫(yī)院感染管理工作更是如此，近年來，隨著醫(yī)院感染管理工作的深入開展，各地區(qū)在醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作中均積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是在建章立制方面做了很多工作，各地區(qū)的醫(yī)院

33、感染管理規(guī)章與制度也在陸續(xù)完善，不少醫(yī)院將醫(yī)院感染管理制度裝訂成冊，便于使用和查閱。但是，由于醫(yī)院感染管理工作在我國開始時(shí)間不長，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)也有限，有些醫(yī)院存在互相抄襲制度，只注重形式不注重內(nèi)容的現(xiàn)象，也有些醫(yī)院的醫(yī)院感染管理制度與實(shí)際情況脫節(jié)，使制度表面化、形式化。為此，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的制度建設(shè)是有效開展工作的保證。一般而言，醫(yī)院感染的管理制度應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：</p><p>　　1．醫(yī)院感染管理制度：

34、是根據(jù)國家相關(guān)的法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，在醫(yī)院感染管理方面建立制度。如：醫(yī)院感染管理委員會(huì)的例會(huì)制度、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核制度、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)制度、醫(yī)院感染管理監(jiān)控制度等。</p><p>　　2．醫(yī)院感染管理工作制度：是根據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合各臨床科室的具體情況就工作內(nèi)容制定的制度。如醫(yī)院消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作制度、門急診的醫(yī)院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的醫(yī)院感染控制措施等。&

35、lt;/p><p>　　3．醫(yī)院感染工作流程：是根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合具體的工作過程，制定的程序化的規(guī)則：如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等。</p><p>　　4．醫(yī)院感染管理評價(jià)方法：根據(jù)醫(yī)院感染管理的制度結(jié)合醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，對醫(yī)院管理的實(shí)效進(jìn)行考核的規(guī)定。如：醫(yī)院感染管理質(zhì)

36、量考核標(biāo)準(zhǔn)、消毒滅菌效果考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離效果考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。</p><p>　　5．質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院感染管理的最終目的是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物，只要有醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)院感染就不可能完全避免，醫(yī)院感染管理就是要將人為因素或者醫(yī)源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地控制它的發(fā)生。為此，需要我們通過有效的監(jiān)測，不斷尋找易感因素、易感環(huán)節(jié)，易感染部位，采取有效的干預(yù)措施，這就

37、是持續(xù)改進(jìn)的過程，舊的問題解決了，新的問題又發(fā)生了。如：消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的出現(xiàn)為早期發(fā)現(xiàn)胃癌提供了一個(gè)有效的手段，經(jīng)過一段臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在消化內(nèi)鏡的使用中，如果不解決消化內(nèi)鏡的消毒問題，消化內(nèi)鏡可能成為血源性病原體傳播的新途徑，為此，我們制定了內(nèi)鏡消毒技術(shù)操作規(guī)范，來解決此問題。但內(nèi)鏡的清洗消毒解決了，可能我們又發(fā)現(xiàn)消毒方法會(huì)帶來對內(nèi)鏡的損害，我們又會(huì)尋找有效的、低腐蝕的內(nèi)鏡消毒方法，這就是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。為此，在醫(yī)院感染管理中

38、應(yīng)該將此方法作為制度，避免醫(yī)院感染控制工作缺乏連續(xù)性和過于表面化的狀況。</p><p>　?。ㄈ┻_(dá)到有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的</p><p>　　醫(yī)院感染管理的制度是否落實(shí)、管理措施是否有效，要看能否有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。因此醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)能夠定期對所制定的醫(yī)院感染管理制度、所采取的控制措施，開展的監(jiān)測方法，醫(yī)院感

39、染知識(shí)培訓(xùn)等工作，進(jìn)行效果評估，以便于及時(shí)改進(jìn)工作，避免無效工作。</p><p>　　第六條 住院床位總數(shù)在100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。</p><p>　　住院床位總數(shù)在100 張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。</p><p>　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。</p>

40、<p>　　【釋義】本條是關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理組織形式和醫(yī)院感染管理部門的設(shè)立提出了具體的規(guī)定與要求。</p><p>　　醫(yī)院感染管理組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，1988 年，衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《 關(guān)于建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》 ，對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了建立醫(yī)院感染管理組織的要求，從組織上為醫(yī)院感染管理工作的開展奠定了基礎(chǔ)；1989 年衛(wèi)生部將醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)納人《 綜合醫(yī)院分級

41、管理評審標(biāo)準(zhǔn)》 中，強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理工作并于1994 年5 月在大連召開“全國醫(yī)院感染管理工作研討會(huì)”，殷大奎副部長做了題為：“扎扎實(shí)實(shí)地把我國醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好”的報(bào)告，并轉(zhuǎn)達(dá)了陳敏章部長的指示，陳部長指示：“第一點(diǎn)，不論醫(yī)院大小，任何一個(gè)醫(yī)院都要把醫(yī)院感染管理工作作為最基本的常規(guī)建設(shè)，做到人人皆知；第二點(diǎn)，硬件雖重要，但最重要的還是軟件”。會(huì)上討論了《 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》 ，會(huì)后衛(wèi)生部下發(fā)了《 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行

42、）》 。該《 規(guī)范》 從醫(yī)院感染的組織管理、監(jiān)測以及重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理措施等方面做了較為全面的規(guī)定。</p><p>　　1998 年4 月至5 月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，衛(wèi)生部于1999 年又組織了對全國部分省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院感染管理情況的檢查和調(diào)研，對各級各類醫(yī)院在落實(shí)《 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》 方面存在的問題進(jìn)行了調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，于2000 年全面修訂了1994 年頒布的

43、《 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》 ，對醫(yī)院感染的組織管理、崗位職責(zé)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理作出了具體規(guī)定，該規(guī)范為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，提高重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理水平發(fā)揮了重要作用。在原有工作的基礎(chǔ)上，新制定《 醫(yī)院感染管理辦法》 中從管理層面上對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)院感染管理組織的形式提出了更高的要求。</p><p>　　1. 100 張床位以上的醫(yī)院：住院床位數(shù)在100 張以

44、上的醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。此外，對醫(yī)院感染管理部門的定位，辦法中也有了明確的要求，原來的《 醫(yī)院感染管理規(guī)范》 中雖然對醫(yī)院感染管理部門的定位有所要求，但不少醫(yī)院仍將醫(yī)院感染管理工作合并于醫(yī)院的其他職能部門中，有的醫(yī)院將醫(yī)院感染管理部門放在醫(yī)務(wù)處，也有的放在護(hù)理部或預(yù)防保健科，削弱醫(yī)院感染管理工作的力度，為此《辦法》中明確了100 張床位以上的醫(yī)院感染管理部門應(yīng)是獨(dú)立的，給醫(yī)院感染管理部門一個(gè)較明確的

45、定位，同時(shí)在罰則第三十二條第（二）款中規(guī)定未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的，可由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分。 </p><p>　　2 . 100 張床位以下的醫(yī)院：《 辦法》 也充分考慮了不同級別與不同規(guī)模的醫(yī)院在醫(yī)院感染管理中投人與實(shí)際效果，明確規(guī)定，

46、100 張床位以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門 。醫(yī)院規(guī)模雖然小，但醫(yī)院感染管理工作要求不能放松，部門不一定是獨(dú)立的，但要指定分管的具體部門，按照醫(yī)院感染管理責(zé)任制的要求，分管部門應(yīng)承擔(dān)該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制工作。</p><p>　　3 ．其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要指門診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)等存在醫(yī)療活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，也應(yīng)按照辦法的規(guī)定，設(shè)有醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員負(fù)責(zé)該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院

47、感染的預(yù)防與控制工作，保障患者安全。</p><p>　　第七條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。</p><p>　　醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：</p><p>　?。ㄒ唬?/p>

48、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；</p><p>　?。ǘ└鶕?jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；</p><p>　?。ㄈ┭芯坎⒋_定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；</p><p

49、>　?。ㄋ模┭芯坎⒋_定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；</p><p>　　（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；</p><p>　?。┙?huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；</p>

50、<p>　?。ㄆ撸└鶕?jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；</p><p>　　（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。</p><p>　　【釋義】本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成和職責(zé)的規(guī)定。</p><p>　　醫(yī)院感染預(yù)防、控制體系是個(gè)復(fù)雜管理系統(tǒng)，涉及醫(yī)院的管理、醫(yī)療活動(dòng)的組織、護(hù)理工作模式、

51、藥事管理、以及臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、手術(shù)室、設(shè)備管理、后勤部門等有較密切的關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)又是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，因此，醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成應(yīng)當(dāng)是多學(xué)科、多部門的，對醫(yī)院感染管理中發(fā)生的問題能及時(shí)疏理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，及時(shí)采取措施，有效解決問題。</p><p>　?。ㄒ唬┪瘑T會(huì)的組成；醫(yī)院感染管理委員會(huì)的主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。這就規(guī)定了醫(yī)院感

52、染管理委員會(huì)的工作模式應(yīng)是在院長或主管醫(yī)療工作的副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成主要由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成。體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的廣泛性和多學(xué)科性。</p><p>　?。ǘ┽t(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)與任務(wù)：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)，以及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危

53、因素，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)承擔(dān)以下任務(wù)：</p><p>　　1 ．認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。</p><p>　　醫(yī)院感染管理委員會(huì)對國家衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)院感染管現(xiàn)方面的法律法規(guī)（如《 傳染病防治法》 、《 醫(yī)院感染管理辦法》 ）、技術(shù)規(guī)范（如《 消毒技術(shù)規(guī)范》 、《 內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)規(guī)

54、范》 等）、各種相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)認(rèn)真組織宣傳、落實(shí)，并結(jié)合醫(yī)院的具體工作制定本院的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，如：醫(yī)院感染控制方案、醫(yī)院感染控制應(yīng)急措施、醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施等。同時(shí)，對醫(yī)院所制定的各項(xiàng)制度應(yīng)組織定期的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時(shí)反饋，避免制度與實(shí)際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的惡性事件。</p><p>　　2 ．根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程

55、進(jìn)行審查并提出意見。</p><p>　　醫(yī)院感染建筑布局直接與醫(yī)院的工作流程相關(guān)，而評價(jià)工作流程合理性的重要指標(biāo)是看其建筑布局能否滿足醫(yī)療工作的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，其建筑在發(fā)生醫(yī)院感染的過程中能否有利于采取有效措施控制傳播途徑，以避免因建筑布局設(shè)計(jì)上存在的缺陷導(dǎo)致醫(yī)院感染的播散。為此，對醫(yī)院的改建與擴(kuò)建工程中，特別是重點(diǎn)科室的建設(shè)中，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)結(jié)合國家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對基本設(shè)施（應(yīng)包括各功能室的布局和洗手設(shè)施、消毒

56、設(shè)施等）和工作流程（應(yīng)包括醫(yī)院物品管理流程，如消毒供應(yīng)中心是集中設(shè)置還是分散設(shè)置）方案進(jìn)行審查。避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性，給日后的醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)院感染管理帶來不便。</p><p>　　3 ．研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。</p><p>　　醫(yī)院感染管理部門制定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃委員會(huì)應(yīng)對計(jì)劃的科學(xué)性、可操作性、針對性和時(shí)效性進(jìn)行研究，

57、以確保醫(yī)院感染控制工作目標(biāo)明確，方法得當(dāng)，效果明顯。</p><p>　　4 ．研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。</p><p>　　醫(yī)院感染的發(fā)生原因是復(fù)雜的，醫(yī)院感染預(yù)防應(yīng)當(dāng)是多環(huán)節(jié)的，醫(yī)院感染的控制應(yīng)當(dāng)是多因素的。為此，醫(yī)院感染管委員會(huì)每年應(yīng)當(dāng)結(jié)合本醫(yī)院的感染監(jiān)測信息，研究與確定

58、本醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)流程。對可能存在的危險(xiǎn)因素采取必要和有效的干預(yù)措施，為保證干預(yù)措施的落實(shí)，應(yīng)當(dāng)明確各相關(guān)部門在預(yù)防與控制中的職責(zé)。如：為落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物合理應(yīng)用指南，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對圍術(shù)期用藥中存在的問題采取干預(yù)措施，并制定相關(guān)規(guī)定，規(guī)定中要明確醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、藥劑科的職責(zé)、醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)、醫(yī)務(wù)處的職責(zé)，這樣才能保證干預(yù)措施的落實(shí)。</p><p>　　5 ．研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院

59、感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。</p><p>　　醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案，該預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括事件發(fā)生的報(bào)告體系、調(diào)查體系、應(yīng)急措施等內(nèi)容，力爭一旦發(fā)生不可預(yù)知的醫(yī)院感染事件時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在第一時(shí)間采取果斷措施，將不良事件造成的影響降到最低。</p><p>

60、　　6 ．建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。</p><p>　　原《 醫(yī)院感染管理規(guī)范》 規(guī)定醫(yī)院感染管理委員會(huì)要定期召開會(huì)議，但有時(shí)并不能按要求召開會(huì)議，委員會(huì)不能真正發(fā)揮作用。本辦法明確要求醫(yī)院要建立會(huì)議制度，將定期開會(huì)用制度的形式加以約束，以保證委員會(huì)能定期研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的決策作用</p><p>　　7

61、．根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。</p><p>　　由于抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，耐藥菌造成的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)之一，在抗菌藥物的選擇性的壓力下，導(dǎo)致了微生物的耐藥基因毒力不斷增加，在醫(yī)院中進(jìn)行傳播，目前，肺炎球菌、葡萄球菌、腸球菌和結(jié)核桿菌對許多曾經(jīng)有效的抗菌的藥物產(chǎn)生耐藥，耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA ）、耐萬古霉素金葡萄球菌（VRA ）及多重

62、耐藥菌株不斷增加。特別是難治的．二重感染增加了住院患者的病死率，可以說耐藥病原微生物在醫(yī)院的流行，是影響醫(yī)療質(zhì)量的一大障礙。醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)配合藥事管理委員會(huì)針對醫(yī)院病原微生物的特點(diǎn)和流行趨勢，提出醫(yī)院合理使用抗菌藥物的建議，并根據(jù)醫(yī)院感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥菌的變化趨進(jìn)行調(diào)整。</p><p>　　8 ．其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。</p><p>　　由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的

63、感染控制，除了常見的途徑外，還有可能發(fā)生非常規(guī)性途徑的傳播與暴發(fā)，比如：傳染病或不明原因感染性疾病在醫(yī)院內(nèi)的傳播，因此，與醫(yī)院感染相關(guān)的未盡事宜，也應(yīng)納入醫(yī)院感染管理委員會(huì)的工作任務(wù)中，確保醫(yī)院感染管理委員成為醫(yī)院感染控制的最高決策組織，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從組織上健全醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療安全。</p><p>　　第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面

64、的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：</p><p>　?。ㄒ唬τ嘘P(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；</p><p>　　（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；</p><p>　?。ㄈ︶t(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；</p>&l

65、t;p>　?。ㄋ模︶t(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；</p><p>　?。ㄎ澹魅静〉尼t(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；</p><p>　?。︶t(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；</p><p>　?。ㄆ撸︶t(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；</p&

66、gt;<p>　　（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；</p><p>　　（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；</p><p>　?。ㄊο舅幮岛鸵淮涡允褂冕t(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；</p><p>　?。ㄊ唬┙M織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；</p><p>　?。ㄊ┩瓿舍t(yī)院感染管理

67、委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。</p><p>　　【釋義】 本條是對醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的職責(zé)的具體規(guī)定。</p><p>　　醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行者。由于醫(yī)院感染管理工作在我國還是一個(gè)新興學(xué)科，醫(yī)院感染管理工作具有管理與業(yè)務(wù)的雙重職能，對其人員定位無可參照的標(biāo)準(zhǔn)，本辦法根據(jù)其工作

68、性質(zhì)在職責(zé)方面給予了明確的界定。</p><p>　?。ㄒ唬┒ㄐ裕横t(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作，既體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的管理職能，又突出了醫(yī)院感染工作的技術(shù)性和專業(yè)特點(diǎn)，為醫(yī)院感染管理專（兼）職人員更好地發(fā)揮作用奠定了基礎(chǔ)。</p><p>　?。ǘ┞氊?zé)：醫(yī)院感染管理工作的重要性通過以下職責(zé)得到了充分的體現(xiàn)：<

69、;/p><p>　　1．對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。本條主要體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的監(jiān)督和指導(dǎo)職能，在醫(yī)院工作的運(yùn)行中，預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度輻射醫(yī)療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)規(guī)章制度再好，如果不實(shí)施也將是形同虛設(shè)，在醫(yī)院感染管理的專（兼）職人員職責(zé)中，檢查和指導(dǎo)各項(xiàng)相關(guān)制度的落實(shí)是最重要的。通過檢查可以督促臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行制度中提高依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加

70、以糾正。避免不良事件的發(fā)生。</p><p>　　2 ．對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。一個(gè)好的醫(yī)院感染的監(jiān)控體系應(yīng)該對醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與危險(xiǎn)因素是非常敏感的，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)該采用科學(xué)的方法，開展醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，對監(jiān)測的數(shù)據(jù)加以分析，找出危險(xiǎn)因素，并能夠及時(shí)向有關(guān)部門進(jìn)行反饋，盡可能找到感染可能發(fā)生的證據(jù)，并針對問題采取相應(yīng)的措施

71、，發(fā)揮預(yù)警與防范作用。</p><p>　　3 ．對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員除了針對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警外，在日常的醫(yī)院感染監(jiān)測中還應(yīng)將醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢、病原微生物的特點(diǎn)、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)部位進(jìn)行調(diào)查分析，并將有關(guān)情況定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，使他們對醫(yī)院感染的狀況有較全面的了解，以便在醫(yī)院的重大決策中

72、充分考慮醫(yī)院感染控制的問題，利于醫(yī)院的良性發(fā)展。</p><p>　　4 ．對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。在醫(yī)院感染中，外源性感染占了較大部分，在外源性感染的控制中醫(yī)院的清潔、消毒與滅菌隔離和無菌操作技術(shù)有著舉足輕重的作用，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展與新理念，為醫(yī)院的環(huán)境、物品、設(shè)施的清潔、醫(yī)用衛(wèi)生用品及無菌醫(yī)療器具的消毒與滅菌、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)

73、生及無菌操作技術(shù)的實(shí)施以及醫(yī)療廢物的管理等方面進(jìn)行適時(shí)的指導(dǎo)。有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的傳播引起的醫(yī)院感染。</p><p>　　5 ．對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。盡管傳染病以社會(huì)感染為主，但鑒于我國傳染病的流行趨勢，特別是乙型肝炎表面抗原攜帶者占我國人口1/ 10 ，丙型肝炎及HIV 感染等均呈上升趨勢。在住院患者中，傳染病的醫(yī)院感染也難以避免，為此，醫(yī)院感染管理專（

74、兼）職人員還應(yīng)承擔(dān)采取有效措施控制傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播的職責(zé)，以便在診療過程中對既患基礎(chǔ)病又合并傳染病的患者采取必要的隔離措施，保證醫(yī)患雙方的安全。</p><p>　　6 ．對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)除了醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性外，還因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員工作對象全部是有疾病的人，醫(yī)務(wù)人員不僅長期地、大量地、頻繁地接觸各種病原微生物，而且還頻繁的接觸各種化學(xué)藥品及使用各種銳器，這些都

75、增加了醫(yī)務(wù)人員患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員有責(zé)任對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全及安全防護(hù)的指導(dǎo)工作，這些指導(dǎo)應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本知識(shí)、醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離的技術(shù)、防護(hù)用品的科學(xué)應(yīng)用、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理以及發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告方式和報(bào)告渠道等，爭取最大限度的降低職業(yè)暴露和職業(yè)傷害的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)務(wù)人員的安全，使他們健康、安全的為患者服務(wù)。</p><p>

76、　　7 ．對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而發(fā)生的必然產(chǎn)物，它不可能完全杜絕，但可以最大限度的控制，而醫(yī)院感染暴發(fā)常因其發(fā)生的范圍廣、影響大，會(huì)造成轉(zhuǎn)為嚴(yán)重的危害，增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，帶來惡劣的社會(huì)影響。為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染的暴發(fā)保持高度的警惕性，一方面應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，另一方面對醫(yī)院感染的暴發(fā)事件進(jìn)行積極的調(diào)查取證和分析，按規(guī)定的

77、時(shí)限和途徑進(jìn)行報(bào)告，并有能力針對發(fā)生的問題提出控制措施，如: 一旦發(fā)生醫(yī)院感染等暴發(fā)，需要醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、檢驗(yàn)部門及物資供應(yīng)部門積極協(xié)調(diào)和組織各部門相互配合，盡快控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將影響降低到最小程度。</p><p>　　8 ．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作需要全員參與特別是臨床醫(yī)務(wù)人員的支持與參與，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院各級各類人員采取不同的方式進(jìn)行

78、預(yù)防控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。由于我國尚未將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作納人醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)教育，因此對大中專畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使他們進(jìn)人臨床前能基本了解醫(yī)院感染管理的基本要求、各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)院感染的診斷、醫(yī)院感染的報(bào)告程序，掌握職業(yè)安全的基本技能等；對臨床醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)定期開展繼續(xù)教育，使他們對醫(yī)院感染和耐藥菌流行趨勢有所了解，對醫(yī)院感染控制的基本知識(shí)和技能能夠掌握，對本學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律性有較深刻的認(rèn)識(shí)；對工勤人員及保潔人員應(yīng)當(dāng)定期

79、進(jìn)行基本衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)的培訓(xùn)，總之，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染控制的參與與認(rèn)識(shí)程度，也關(guān)系到醫(yī)院感染控制的效果。</p><p>　　9 ．參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。在醫(yī)院的抗菌藥物的合理應(yīng)用的管理中，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員承擔(dān)參與職責(zé)，特別是應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院耐藥菌的流行趨勢，限制或指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，其中也可視醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)背景和水平，參與臨床抗菌藥物的

80、會(huì)診工作。</p><p>　　10 ．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。醫(yī)院使用消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器具的質(zhì)量與效果與醫(yī)療安全密切相關(guān)，此類器具管理和使用有一定的特殊性，為此，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員還應(yīng)負(fù)責(zé)對這些物品的資質(zhì)進(jìn)行審核，避免醫(yī)院因使用不合格器具帶來的醫(yī)療安全隱患</p><p>　　11 ．組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。醫(yī)院感染學(xué)科的

81、歷史發(fā)展不長，我國起步較晚，而醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，醫(yī)院感染的預(yù)防和控制常滯后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這給醫(yī)院感染管理工作帶來較大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)針對醫(yī)院感染的現(xiàn)狀開展研究性的工作，適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要，不斷推動(dòng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。</p><p>　　12 ．完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。</p><p>　　第九條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)

82、防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、 疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：</p><p>　?。ㄒ唬┭芯科鸩萦嘘P(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；</p><p>　?。ǘθ珖t(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；</p><p>　　（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析

83、；</p><p>　　（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；</p><p>　　（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。</p><p>　　【 釋義】 本條是對衛(wèi)生部在我國醫(yī)院感染管理中的專家組織建設(shè)、成員構(gòu)成與職責(zé)的規(guī)定。</p><p>　　一、成立專家組的必要性</p><p>　　醫(yī)學(xué)是研究人體生命現(xiàn)象

84、、疾病狀態(tài)、預(yù)防、保健、康復(fù)等防治措施的科學(xué)，無論是人體生命現(xiàn)象還是疾病過程都伴隨著時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、氣候的變化而不同，同時(shí)人們對疾病的認(rèn)識(shí)也是有限的，這就決定了醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性。而醫(yī)院感染學(xué)又是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)新的邊緣學(xué)科，它主要是研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的科學(xué)，具有較高的專業(yè)性、技術(shù)性，我國醫(yī)院感染學(xué)科工作基礎(chǔ)研究較薄弱，對醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律性的認(rèn)識(shí)也十分有限。</p><p>　　衛(wèi)生部是我國醫(yī)療衛(wèi)生工

85、作的主管部門，由于醫(yī)院感染管理工作具有較強(qiáng)的政策性和技術(shù)性，因此，衛(wèi)生部成立國家級醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組是十分必要的。</p><p><b>　　二、專家組的特點(diǎn)</b></p><p>　　由于醫(yī)院感染發(fā)生的原因非常復(fù)雜，如：外源性感染可能與環(huán)境、設(shè)施、器械、消毒、操作技術(shù)相關(guān)，而內(nèi)源性感染又可能與病人的免疫狀態(tài)、感染原的特點(diǎn)、用藥效果、診療手段、護(hù)理程序相關(guān)，

86、為此，醫(yī)院感染往往涉及多個(gè)學(xué)科與領(lǐng)域，醫(yī)院感染專家組需多方面的專家，如：醫(yī)院感染管理 、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、消毒學(xué)、流行病等方面的專家組成。</p><p><b>　　三、專家組的職責(zé)</b></p><p>　　專家組主要是從國家的層面上協(xié)助衛(wèi)生主管部門研究制定我國醫(yī)院感染管理方面的管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、對全國的醫(yī)院感染預(yù)防控制中存在的問題進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、對

87、全國發(fā)生的醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查分析，對重大的醫(yī)院感染管理事件進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與調(diào)查，并完成衛(wèi)生部交辦的其它任務(wù)。</p><p>　　1 ．研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。</p><p>　　《 醫(yī)院感染管理辦法》 從管理的角度對我國醫(yī)院感染管理組織形式、工作職責(zé)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染管理需達(dá)到的要求等進(jìn)行了規(guī)定，然而，醫(yī)院感染管理工作還涉及許多專業(yè)技術(shù)方面的

88、問題，如：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范等，原有的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范需重新修改或補(bǔ)充，也有些標(biāo)準(zhǔn)需要組織專家編寫和完善。衛(wèi)生部專家組將按專業(yè)的不同分別承擔(dān)這些技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的研究起草工作，對全國的醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作提供指導(dǎo)。</p><p>　　2 ．對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。衛(wèi)生部專家組還負(fù)責(zé)對我國醫(yī)院感染預(yù)防與控制中存在的問題提供專業(yè)化的指導(dǎo)，如：有的地區(qū)

89、醫(yī)院感染管理工作起步較晚，對醫(yī)院感染的監(jiān)測的方法、時(shí)限、數(shù)據(jù)收集等方面有較多問題，針對此情況，衛(wèi)生部可派專家組的流行病專家前去指導(dǎo)，也可采用電話或信函的方式給予指導(dǎo)，以協(xié)助該地區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測工作的順利開展。</p><p>　　3 ．對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析衛(wèi)生部專家組參考醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)提供的監(jiān)測信息對我國醫(yī)院感染發(fā)生的現(xiàn)狀、存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)研，認(rèn)真分析，找出對策，提出建議，為衛(wèi)生行政部

90、門制定醫(yī)院感染管理政策提供可靠的依據(jù)。</p><p>　　4 ．對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。</p><p>　　近十年來，我國醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生，從1998 年深圳手術(shù)切口的醫(yī)院感染事件到2006 年的安徽宿州眼球感染事件，衛(wèi)生部派出專家組均積極配合衛(wèi)生行政部門深人現(xiàn)場，調(diào)查分析，為衛(wèi)生行政部門了解事件的性質(zhì)，尋找感染原因，杜絕類似事件的再次發(fā)生發(fā)揮了重要作用。也為

91、我國醫(yī)院感染管理工作的開展積累了有益的經(jīng)驗(yàn)，對指導(dǎo)基層深刻的教育意義。</p><p>　　5 ．完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。</p><p>　　衛(wèi)生部專家組還要完成衛(wèi)生部交辦的其他工作，如：醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查，醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀的調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)銳器刺傷的調(diào)查等與醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)的調(diào)研、交流等工作。專家組作為技術(shù)支持，為衛(wèi)生行政部門的決策和醫(yī)院感染管理專業(yè)技術(shù)的發(fā)展發(fā)揮著重要的作

92、用。</p><p>　　第十條 省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。</p><p>　　【 釋義】 本條是對省級衛(wèi)生行政部門專家組職責(zé)的規(guī)定。</p><p>　　醫(yī)院感染組織管理中，省級管理發(fā)揮著重要作用。省級衛(wèi)生行政部門要參照衛(wèi)生部專家組的人員構(gòu)成，成立本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防控制專家組并開展工作。

93、</p><p>　　省級醫(yī)院感染預(yù)防控制專家組履行的職責(zé)主要有: （ l ）在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，并提供咨詢意見。（2 ）根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，擬訂相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。（3 ）對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。（4 ）協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。對本地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析。（5 ）

94、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。（6 ）完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關(guān)任務(wù)。省級專家組在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染控制工作中發(fā)揮著非常重要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持作用。</p><p>　　第三章 預(yù)防與控制</p><p>　　醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是醫(yī)院感染管理的目的，是辦法的核心內(nèi)容，無論是醫(yī)院感染的組織管理與人員培訓(xùn)，還是監(jiān)督管理，目的都是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人和

95、醫(yī)務(wù)人員安全的具體體現(xiàn)，也是衛(wèi)生部頒布《 醫(yī)院感染管理辦法》 的宗旨所在。</p><p>　　本章包括十二條，內(nèi)容涵蓋了：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范；（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的具體措施，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒、隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒藥械的管理、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、針對危險(xiǎn)因素（包括重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群和侵襲性操作、醫(yī)療廢物的管理）的控制措施等；

96、（三）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，包括職業(yè)防護(hù)的規(guī)章制度、具體措施及配備必要的、相應(yīng)的防護(hù)用品；（四）醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制，包括醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制；（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件的報(bào)告與處理，以及在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的職責(zé)；（六）發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院感染散發(fā)與爆發(fā)時(shí)，需要按照《 中華人民共和國傳染病防治法》 和《 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》 的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處

97、理。</p><p>　　本章的“預(yù)防與控制”實(shí)際涵蓋了原《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的第四章、第五章與第六章的內(nèi)容，且增加了對“醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的要求”與“醫(yī)院感染突發(fā)事件的報(bào)告與處理，及其在處理工作中相關(guān)部門的職責(zé)”。</p><p>　　第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。</p><p>　　

98、【釋義】 本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。</p><p>　　一、國家與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)</p><p>　?。ㄒ唬?傳染病防治法》 ：《 傳染病防治法》 于1989 年頒布，2004 年修訂。該法明確規(guī)定：</p><p>　　1 ．醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部

99、門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。</p><p>　　2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員承擔(dān)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作、。</p><p>　　3 ．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程，應(yīng)當(dāng)符合預(yù)防傳染病醫(yī)院感染的要求。</p><p>　　4 ．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對使用的醫(yī)

100、療器械進(jìn)行消毒或滅菌；對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療器具，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。</p><p>　?。ǘ?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 ：《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 于1998 年頒布，該法明確規(guī)定醫(yī)師應(yīng)遵守有關(guān)法律法規(guī)，維護(hù)患者的利益，使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械等。</p><p>　　（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 和《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》：該條例及其實(shí)施細(xì)則均于1994 年頒布并

101、實(shí)施，其中明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒隔離制度，采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢物，預(yù)防和減少醫(yī)院感染。同時(shí)強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的“基本理論、基本知識(shí)和基本技能”的培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。</p><p>　　(四) 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 ：該條例于2003 年頒布，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防醫(yī)院感染，防止對醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)

102、的危害。衛(wèi)生部頒布的《 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，以及衛(wèi)生部與環(huán)保局共同頒布了《醫(yī)療廢物分類目錄》，進(jìn)一步對醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 醫(yī)療廢物的處理和預(yù)防醫(yī)院感染工作提出了具體、細(xì)致的要求。</p><p>　　（五）《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》：該條例于2004年11 月頒布，明確規(guī)定：</p><p>　　1 ．實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位及其主管部門負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常活動(dòng)的管理，承擔(dān)包括控制實(shí)驗(yàn)室感