醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病防治工作中職責(zé)及任務(wù)

1、1、慢性病概述2、我國慢性病防控政策3、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)4、基層機(jī)構(gòu)在慢性病干預(yù)活動中應(yīng)掌握的技能,慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，不是特指某種疾病，是相對于傳染性疾病和急性病而提出來的一組疾病的總稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜且有些尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。,我國確定的主要慢性病國家衛(wèi)計委確定的慢性病主要是指高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、精神及神經(jīng)

2、性疾病等。,1、發(fā)病多，增長快；2、致死、致殘率高；3、終身不可治愈，需長期服藥；4、疾病負(fù)擔(dān)沉重（社會、家庭）；5、危險因素暴漏充分；6、與生活方式密切相關(guān)；7、可有效預(yù)防和控制（基因組學(xué)除外）。,1、2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%；2、2013年全國腫瘤登記結(jié)果分析，中國癌癥發(fā)病率為235/10萬，肺癌和乳腺癌分別位居男、女性發(fā)病首位；3、2012年全國居民慢性病死亡率

3、為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%。心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡的79.4%，其中心腦血管病死亡率為271.8/10萬，癌癥死亡率為144.3/10萬，慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為68/10萬。4、全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，6—17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%。,資料來源：《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)》，國新辦2015年6月30日發(fā)布。,世

4、界銀行發(fā)出警示：“慢病在中國已進(jìn)入高增長狀態(tài)。” 2010年世界銀行發(fā)表的一份報告中，中國慢性病病例數(shù)的預(yù)測結(jié)果令人擔(dān)憂，但這個報告中預(yù)測的數(shù)字，實(shí)際上已遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于中國慢病‘井噴’的數(shù)字了。慢性病呈“井噴”之勢----原衛(wèi)生部部長、中科院院士陳竺在 “2011中國慢性病防控論壇暨中國健康促進(jìn)聯(lián)盟成立大會”上，用“井噴”向與會者描述中國慢病防控所面臨的嚴(yán)峻形勢。2015年1月19日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表聲明稱，中國每年大約有300萬人因患

5、慢性非傳染性疾病而過早死亡。世衛(wèi)組織希望中國付出切實(shí)努力，阻止慢性病“海嘯”。2012年，中國因肺癌、中風(fēng)、心臟病和糖尿病等慢性非傳染性疾病死亡的人數(shù)高達(dá)860萬人。該組織還稱，中國逾半數(shù)男性是吸煙者，超過五分之四的青少年沒有進(jìn)行足夠的體育活動，約五分之一的成年人患有高血壓。,據(jù)2012年“四病”調(diào)查結(jié)果：高血壓：全省15～74歲居民高血壓患病率為24.90%，（標(biāo)化患病率為26.63%）。結(jié)合河南省2010年人口數(shù)據(jù)推算，全省15

6、～74歲人群中高血壓患者近1900萬人。糖尿病：全省15～74歲的居民糖尿病患病率為9.21%（標(biāo)化患病率為9.96%），空腹血糖受損患病率為6.07%（標(biāo)化患病率為6.12%）。推算全省15～74歲人群中目前有糖尿病患者近670萬人，糖尿病前期（空腹血糖受損和糖耐量受損）患者近1170萬人。超重肥胖：河南省15～74歲居民中超重和肥胖分別占31.10%和13.99%。男性略高于女性，城市略高于農(nóng)村。,1、吸煙、過量飲酒、身體活動不

7、足和高鹽、高脂等不健康飲食是慢性病發(fā)生、發(fā)展的主要行為危險因素。2、男性吸煙率高達(dá)52.9%，成人年均攝入酒精3升?！秷蟾妗凤@示，我國現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過3億，15歲以上人群吸煙率為28.1%，其中男性吸煙率高達(dá)52.9%，非吸煙者中暴露于二手煙的比例為72.4%。2012年全國成人的人均年酒精攝入量為3升，飲酒者中有害飲酒率為9.3%，其中男性為11.1%。成人經(jīng)常鍛煉率為18.7%。3、脂肪攝入量過多，平均膳食脂肪供能比超過30%

8、。4、經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型給人們帶來的工作、生活壓力，對健康造成的影響也不容忽視。5、人口老齡化，也加劇了我國慢性病的負(fù)擔(dān)（未富先老、跑步進(jìn)入老齡化）。6、 “易知難行”----大家都知道吸煙酗酒傷害健康，鍛煉有利健康，但從有健康意識到付出行動還需很長一段時間 （挑戰(zhàn)傳統(tǒng)習(xí)慣或習(xí)俗）。,從個體，到群體從疾病，到危險因素從治療，到預(yù)防從技術(shù)，到政策從衛(wèi)生，到多部門,一升：提升居民健康行為二早：早發(fā)現(xiàn)、早診治

9、三降：降低發(fā)病、病殘和病死,,,,心腦血管病糖尿病癌癥COPD,規(guī)范化管理,,血壓高血糖高血脂異常超重/肥胖,吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運(yùn)動精神壓力與緊張,控制危險因素,,一般人群,高危人群,,患者,健康教育與促進(jìn),健康管理干預(yù)和指導(dǎo),疾病管理,,,,三個人群,三個環(huán)節(jié),三種手段,制定了：慢病防治策略,,各級疾控機(jī)構(gòu)的職責(zé)各有側(cè)重,1、工作職責(zé)：監(jiān)測、干預(yù)、評價；2、工作要求：（1）做好基礎(chǔ)監(jiān)測工作（2）政策倡

10、導(dǎo)、創(chuàng)建支持性環(huán)境、推廣適宜技術(shù)開展有針對性的干預(yù)活動（3）充分利用監(jiān)測結(jié)果，評價各種干預(yù)效果（4）全面參與基本公共衛(wèi)生均等化,15,1、監(jiān)測定義：是連續(xù)、系統(tǒng)地收集衛(wèi)生問題的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時反饋和利用衛(wèi)生信息的過程。具備4個基本特征：1.只有連續(xù)、系統(tǒng)地收集資料，而不是一次性調(diào)查，才能發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生問題的分布特征和發(fā)展趨勢；2.只有把監(jiān)測的范圍擴(kuò)大到與疾病或健康有關(guān)的各種衛(wèi)生問題，而不僅僅是疾病的發(fā)生或死亡，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)

11、模式的轉(zhuǎn)變和公共衛(wèi)生的需要；3.只有把反映衛(wèi)生問題的原始資料經(jīng)過整理、分析、解釋后，才能轉(zhuǎn)化為有價值的衛(wèi)生信息；4.只有把衛(wèi)生信息及時反饋給有關(guān)部門和人員充分利用，才能達(dá)到監(jiān)測的根本目的。,16,2、監(jiān)測的形式主動監(jiān)測與被動監(jiān)測：主動監(jiān)測：根據(jù)特殊需要，上級單位親自調(diào)查收集資料，或者要求下級單位盡力去收集某方面的資料，稱為主動監(jiān)測。被動監(jiān)測：是向上級機(jī)構(gòu)報告監(jiān)測數(shù)據(jù)和資料，而上級單位被動接受，稱為被動監(jiān)測。以人群為基礎(chǔ)——全

12、國疾病監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測工作以醫(yī)院為基礎(chǔ)——縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)監(jiān)測工作,3、監(jiān)測目的（1）發(fā)現(xiàn)社區(qū)所存在的主要的衛(wèi)生問題；（2）明確社區(qū)內(nèi)居民的需要和需求；（3）確定社區(qū)中需要優(yōu)先解決的主要衛(wèi)生問題；（4）為當(dāng)?shù)卣贫ㄐl(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)；（5）為評價各項干預(yù)措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。,4、監(jiān)測內(nèi)容（1）死因監(jiān)測；開展（2）心腦血管事件報告；（3）慢性病及其危險因素監(jiān)測；（4）腫瘤隨訪登記；開展（5）COPD監(jiān)測。,5、監(jiān)測

13、內(nèi)容---死因監(jiān)測（1）報告對象：發(fā)生在轄區(qū)內(nèi)的所有死亡個案均為死因登記報告的對象，包括在轄區(qū)內(nèi)死亡的戶籍和非戶籍所有公民。（2）報告單位和報告人 （責(zé)任）報告單位：各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（責(zé)任）報 告 人：各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （包含鄉(xiāng)村醫(yī)生）,5、監(jiān)測內(nèi)容---死因監(jiān)測（3）不同情形死亡個案的登記醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)死亡個案—醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭死亡個案—村醫(yī)其他場所發(fā)

14、生的死亡個案—視情況定，公安民政非正常死亡或不能確定是否屬于正常死亡者—視情況定公安民政（ 4）《死亡證》的填寫和管理填寫內(nèi)容：一般項目、與死亡有關(guān)的疾病診斷項目、死因描述等填寫要求各聯(lián)的用途登記記錄、保存與報送,5、監(jiān)測內(nèi)容---死因監(jiān)測（5）報告內(nèi)容《死亡醫(yī)學(xué)證明書》一般項目---基本情況致死的主要疾病診斷---死因鏈、根本死因、診斷單位等其他項目----死者生前病史及癥狀體征描述等；兒童死因登記報告孕產(chǎn)婦

15、死因登記報告,監(jiān)測內(nèi)容---心腦血管事件報告監(jiān)測內(nèi)容---慢性病及其危險因素監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容---腫瘤隨訪登記,一、目的：是將慢性病的發(fā)病危險降至最低，推遲慢性病的發(fā)生，延長人們的健康壽命，而不是絕對減少慢性病的發(fā)生或死亡例數(shù)。二、方法：運(yùn)動、膳食、心理、康復(fù)和藥物指導(dǎo)等；危險因素干預(yù)。,三、主要措施：政策倡導(dǎo)與推動創(chuàng)造支持環(huán)境知識宣傳與普及場所干預(yù)適宜技術(shù)推廣,四、主要內(nèi)容：（一）危險因素控制（二）高風(fēng)險人群的早

16、期發(fā)現(xiàn)與管理（三）高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理（四）重點(diǎn)癌癥的早診早治,（一）危險因素控制——目標(biāo) 通過政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促進(jìn)活動的開展，營造健康生活方式支持環(huán)境，促進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性病危險因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。,（一）危險因素控制——內(nèi)容和方法煙草控制合理膳食身體活動促進(jìn)和指導(dǎo)健康生活方式行動,全人群策略,（二）高風(fēng)險人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理——目標(biāo)　　

17、 積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群，通過健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。,高危人群策略,,（二）高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理——內(nèi)容和方法高風(fēng)險個體發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造條件和政策環(huán)境：如健康小屋、加油站等多種發(fā)現(xiàn)途徑：日常診療、健康檔案建立、體檢、專題調(diào)查等慢病高風(fēng)險人群特征（具有以下特征之一者）：血壓水平為130-139/85-89mmHg；現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1≤FBG＜ 7

18、.0mmol/L ； 血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥ 85cm。,（二）高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理——內(nèi)容和方法高風(fēng)險人群的健康管理動態(tài)監(jiān)測危險因素指標(biāo)變化：血壓（半年）、腰圍和體重（季度）、血糖（每年）、血膽固醇（每年）1項高風(fēng)險者：健康教育，主動自我監(jiān)測3項及以上高風(fēng)險者：納入管理，定期隨訪生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)： 3項及以上高風(fēng)險者：強(qiáng)化干預(yù)控制其他并存

19、的疾病或危險： 高風(fēng)險者還需加強(qiáng)體重、血糖和血脂等控制,（三）高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理——目的早期發(fā)現(xiàn)和管理高血壓和糖尿病患者，提高知曉率、治療率和控制率，減少或延緩心血管病事件等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。,（三）高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)管理——內(nèi)容和方法患者篩查：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，利用各種途徑篩查和早期診 斷高血壓和糖尿病患者?；颊叩慕】到逃褐笇?dǎo)高血壓和糖尿病患者養(yǎng)成健康的 生活方式，掌握血壓和血糖監(jiān)測方法，提

20、高遵醫(yī)行為?；颊叩墓芾恚阂?guī)范化管理，控制血壓和血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥。,慢性病綜合干預(yù)技術(shù)路線流程圖,慢性病綜合干預(yù)工作流程圖,評估目的：為指導(dǎo)慢性病預(yù)防控制工作的開展、相關(guān)政策和規(guī)劃的制訂提供科學(xué)依據(jù)。評估內(nèi)容：慢性病流行情況、防控工作開展情況、防控效果、問題和建議等。評估流程：1、制訂評估計劃和方案2、培訓(xùn)人員3、實(shí)施評估4、完成評估報告。,對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括

21、：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,基本共衛(wèi)生服務(wù)要求,沒有輔助檢查要求,技能1: 高血壓預(yù)防控制,技能1: 高血壓預(yù)防控制,對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：≥≥體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心

22、臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表,沒有輔助檢查要求,技能2: 糖尿病預(yù)防和控制,基本共衛(wèi)生服務(wù)要求,,規(guī)范管理,血糖控制,空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為 ≤ 7.0mmol/L,按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓