mods與復(fù)蘇精講

1、1,第六章多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome MODS溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 林麗娜,2,教學(xué)目的與要求,熟悉多器官功能障礙綜合征的定義、臨床診斷，了解發(fā)病機(jī)制。了解急性腎功能衰竭的病因。熟悉急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、了解診斷方法和和主要防治方法。熟悉急性呼吸窘迫綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則。,3,第一節(jié) MODS概論,4,2008,5,6,7,8,

2、9,10,11,12,一、MODS的定義,指急性疾病（嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)、休克、感染等）過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的器官發(fā)生功能障礙或衰竭。,13,容易發(fā)生功能障礙的器官或系統(tǒng),心肺腎肝胃腸道,代謝凝血系統(tǒng)免疫系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng),14,系統(tǒng)、器官衰竭的發(fā)生率,15,553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系,,衰竭器官數(shù)目 急癥外科 脾創(chuàng)傷 擬桿菌屬膿毒癥 腹內(nèi)膿腫,,2個(gè)

3、 60% 41% 67% 63%,3個(gè) 85% 59% 80% 79%,4個(gè) 100% 100% 100% 100%,,16,二、MODS

4、的病因,感染性疾?。簢?yán)重感染休克，內(nèi)毒素起重要作用非感染性疾病：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、輸血等,17,三、發(fā)病機(jī)制,目前尚未清楚，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到任何病因最終均使機(jī)體炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子生成和釋放急劇增加，啟動(dòng)SIRS并引發(fā)MODS。,18,創(chuàng)傷感染休克,MODS,發(fā)病機(jī)制,19,四、臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)分1. 速發(fā)型：發(fā)生迅速，一般在原發(fā)病發(fā)生24h后發(fā)生2個(gè)以上的器官功能障礙。2. 遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)器官功能障礙，一段時(shí)間后

5、繼發(fā)更多的器官功能障礙。,20,五、初步診斷標(biāo)準(zhǔn),21,六、預(yù)防和治療,積極治療原發(fā)病，重視整體治療觀念監(jiān)護(hù)器官功能防治感染改善全身狀態(tài)保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首發(fā)功能障礙的器官阻斷炎癥介質(zhì)的釋放,22,阻斷炎癥介質(zhì)的釋放的措施,糖皮質(zhì)激素前列腺素環(huán)氧合酶抑制劑抗氧化藥物魚(yú)油血液濾過(guò),免疫療法抗LPS單抗抗TNF單抗抗粘附蛋白單抗,23,第二節(jié) 急性腎功能衰竭Acute Renal Failure

6、(ARF),24,一、概述,定義：ARF是指由各種原因引起的急性腎功能損害，致血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等一系列的病理生理改變，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。,25,二、病 因,可分為三類(lèi)：腎前性：休克、脫水等腎性：缺血和毒性腎后性：排尿通道梗阻,26,(一) 腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure),出血、休克、脫水、心臟疾病、過(guò)敏等致有效循環(huán)血量↓,藥物等致腎血管收縮,27,腎

7、小球損傷,腎間質(zhì)疾患,(二) 腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),腎小管壞死,腎缺血、腎毒素致,28,(三) 腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure),見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,29,三、發(fā)病機(jī)制,（一）腎血流動(dòng)力學(xué)改變（腎缺血）（二）腎小管功能障礙（三）腎缺血－再灌注損傷,30,臨床上ARF分少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型A

8、RF臨床病程又分為少尿期和多尿期兩個(gè)階段。主要臨床表現(xiàn)為：尿量明顯減少少尿--------少于400 ml/d無(wú)尿--------不足100 ml/d血肌酐、尿素氮急劇升高水、電、酸堿平衡失調(diào),四、臨床表現(xiàn),31,少尿期臨床表現(xiàn),1. 水、電、酸堿平衡失調(diào)（三高 三低 二中毒）高鉀血癥：是ARF常見(jiàn)死因之一。高鎂血癥高磷血癥低鈣血癥低氯血癥低鈉血癥水中毒：是是ARF主要死因之一。酸中毒,32,少尿期臨

9、床表現(xiàn),2. 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的積聚：尿素氮、肌酐升高，臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭疼、煩躁、無(wú)力、意識(shí)模糊、甚至昏迷等.,33,少尿期臨床表現(xiàn),3. 全身并發(fā)癥：高血壓、心衰和常有皮下、口腔、胃腸出血等 出血原因：由于血小板的質(zhì)量下降凝血因子減少毛細(xì)血管的脆性增加,34,多尿期臨床表現(xiàn),當(dāng)24小時(shí)尿量超過(guò)400ml以上即進(jìn)入多尿期。尿量增加并不一定病情減輕，早期上述癥狀繼續(xù)存在，晚些可在多尿期出現(xiàn)：感染低血鉀而致病人死亡,35,五

10、、診 斷,病史及體格檢查尿量和尿液檢查血清尿素氮、肌酐↑血清肌酐>177 ?mol/L血清尿素氮>18 mmol/L電解質(zhì)測(cè)定其它檢查：影像學(xué)、腎穿刺,36,六、治 療,少尿期治療：原則是維持內(nèi)環(huán)境平衡?？刂迫胨浚狠斠毫?顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水營(yíng)養(yǎng)：高熱量，高維生素，低蛋白促蛋白合成激素：苯丙酸諾龍抗感染：避免腎毒性藥物高血鉀的緊急處理（>5.5mmol/L） ①靜注10%

11、葡萄糖酸鈣 20 ml ②靜滴5%碳酸氫鈉 100 ml ③高滲糖+胰島素靜滴（3～5gG:1U）,37,少尿期治療：當(dāng)高血鉀>6.5mmol/L，透析治療糾正酸中毒：碳酸氫鈉，血液濾過(guò)透析療法 腹膜透析 血液透析 連續(xù)性腎替代治療,38,腹膜透析,血液透析機(jī),39,多尿期治療：注意水電解質(zhì)平衡腎功能監(jiān)測(cè)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)治療原發(fā)病防止各種并發(fā)癥,40,第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 Ac

12、ute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),41,ARDS定義：是指在原發(fā)疾病的發(fā)展過(guò)程中繼發(fā)的、以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療不能糾正其低氧血癥，是臨床常見(jiàn)的危重癥之一，具有很高的死亡率。,42,臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，鼻導(dǎo)管給氧不能改善診斷：在急性肺損傷的基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg就可診斷治療：呼

13、吸治療（小潮氣量+PEEP機(jī)械通氣）,ARDS的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,43,急性肺損傷(ALI)的診斷標(biāo)準(zhǔn),急性發(fā)作性呼吸衰竭氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：≤300mmHg（40Kp）X線顯示兩肺彌漫性浸潤(rùn)無(wú)心源性肺水腫或肺動(dòng)脈契壓≦18有誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素,44,各種血?dú)夥治鰞x,45,第八章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇,Intensive Care andCardiopulmonary Resuscitation,46,教學(xué)

14、目的與要求,了解重癥監(jiān)測(cè)治療的概念。了解復(fù)蘇的概念及其社會(huì)意義和群眾意義。掌握心跳呼吸停止的及時(shí)確診原則。熟悉人工呼吸法。了解常用的機(jī)械通氣模式。了解心臟按摩的原理，掌握胸外按摩方法。熟悉后期復(fù)蘇的藥物治療。熟悉腦復(fù)蘇的意義及處理原則，給藥種類(lèi)，途徑和劑量，了解心肺復(fù)蘇后處理的原則。,47,Intensive Care,第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療,,,,48,49,50,概述—定義,,重癥監(jiān)測(cè)治療室（Intensive Care

15、unit，ICU）是集中多專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病例進(jìn)行病理生理功能的監(jiān)測(cè)和積極治療的專(zhuān)門(mén)單位。?ＩＣＵ是反映醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力的窗口,51,概述--ＩＣＵ的模式,綜合性ICU （general ICU）專(zhuān)科ICU: SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病監(jiān)測(cè)治療ICU (coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU (respir

16、atory disease care unit) ECU，急診ICU (emergency care unit) PICU，兒科ICU (pediatric ICU),52,概述--ＩＣＵ的特點(diǎn)（三個(gè)集中）,高新尖的儀器設(shè)備集中危重病人集中有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員集中,53,概述----ＩＣＵ的收治對(duì)象,收治有可能恢復(fù)的各類(lèi)危重病人堅(jiān)決拒收臨死病人,54,ICU工作內(nèi)容,監(jiān)測(cè)：呼吸功能監(jiān)測(cè)、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)、 腎

17、功能監(jiān)測(cè)、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、體 溫監(jiān)測(cè)等治療：氧治療、呼吸機(jī)治療、循環(huán)系統(tǒng) 治療、抗感染治療等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：,55,Cardiopulmonary ResuscitationCPR,第二節(jié) 心 肺 腦 復(fù) 蘇,,,,56,可以導(dǎo)致,呼吸心跳驟停,急 病,創(chuàng) 傷,中 毒,溺 水,觸 電,其他:麻醉/手術(shù)意外……,57,遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？,58,新聞報(bào)道,南方都市報(bào)2000年報(bào)道一例12

18、歲男孩在課間與同學(xué)嬉鬧時(shí)突然暈倒，送醫(yī)院后證實(shí)已死亡，后經(jīng)法醫(yī)解剖未發(fā)現(xiàn)任何可引起死亡的器質(zhì)性損傷和疾病。,提示：該病人未做現(xiàn)場(chǎng)（初期）心肺復(fù)蘇,59,新聞報(bào)道,南方都市報(bào)2001年報(bào)道另外一例12歲男孩在上體育課時(shí)突然暈倒，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后送醫(yī)院后繼續(xù)搶救，后為植物人，2年后蘇醒，現(xiàn)能開(kāi)口叫“媽媽”。,提示：該病人由非專(zhuān)業(yè)人員做了現(xiàn)場(chǎng)（初期）心肺復(fù)蘇,60,病例報(bào)告,美國(guó)人瑪莎，在廣州南湖旅游時(shí)突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)隨隊(duì)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇

19、及南方醫(yī)院后期心肺復(fù)蘇。沒(méi)有留下任何后遺癥！,,提示：該病人由專(zhuān)業(yè)人員做了現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇,61,什么叫現(xiàn)場(chǎng)？,62,三個(gè)心肺腦復(fù)蘇病例告訴人們，科學(xué)的急救方法與生存質(zhì)量明顯相關(guān),63,時(shí)間就是生命！,18秒后腦缺氧30秒后昏迷60秒腦細(xì)胞開(kāi)始死亡6分鐘腦細(xì)胞全部死亡10分鐘不可逆轉(zhuǎn)的死亡4分鐘內(nèi)為搶救的黃金時(shí)間,一旦呼吸心跳停止,64,最新國(guó)際心肺復(fù)蘇指南（2010版）心跳驟停的判斷? 意識(shí)消失或?qū)Υ碳o(wú)反應(yīng)? 呼吸停止

20、或不正常無(wú)需摸脈搏（專(zhuān)業(yè)人員有35%錯(cuò)判） ? 力爭(zhēng)10秒鐘內(nèi)完成，及早開(kāi)始復(fù)蘇， 存活率就會(huì)越高,×,65,?電機(jī)械分離,心臟停搏的類(lèi)型,?完全停止,?心室顫動(dòng)：最常見(jiàn)，復(fù)蘇效果最好,,,,66,復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的重要概念,復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定,Cardio-pulmonary Resuscitation,心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)

21、定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù),Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,,CPCR,CPR,67,? 復(fù)蘇后治療 post-resuscitation treatment, PRT,心肺腦復(fù)蘇分為三個(gè)階段,? 初期復(fù)蘇 （基礎(chǔ)生命支持） basic life support , BLS,? 后期復(fù)蘇 （高級(jí)生命支持） advanced life suppor

22、t, ALS,68,C：建立人工循環(huán) CirculationA：保持呼吸道通暢 AirwayB：進(jìn)行人工呼吸 Breathing 從A-B-C更改為C-A-B，提示基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。更改為 C-A-B 程序可以盡快開(kāi)始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間。,一、初期復(fù)蘇,69,,? 清除呼吸道內(nèi)異物及分泌物? 用托下頜法、提頦法或抬頸法防止舌下墜造 成呼吸道阻塞。

23、? 有條件可借助器械，如口咽、鼻咽通氣道、 氣管內(nèi)插管等法,A -- 保持呼吸道通暢,70,腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位)5次沖擊后用手清除異物,氣道異物梗阻的處理,71,胸部沖擊法(用于妊娠末期或過(guò)度肥胖者)5次沖擊后用手清除異物,氣道異物梗阻的處理,72,氣道異物梗阻的處理,如異物被沖出，須迅速將其取出口外。可用手指將異物勾出，但應(yīng)注意不要將其推入氣道更深處，或被患者反射性閉嘴咬合，傷及救治者手指

24、。,73,托下頜法,保持呼吸道通暢,74,仰頭提頦法,,保持呼吸道通暢,75,仰頭抬頸法,保持呼吸道通暢,76,,,保持呼吸道通暢,77,口咽通氣道,保持呼吸道通暢,鼻咽通氣道,78,氣管導(dǎo)管,保持呼吸道通暢,喉鏡,氣管插管,79,口對(duì)口、口對(duì)鼻、口對(duì)面罩、口對(duì)氣管內(nèi)插管、口對(duì)氣管造口人工呼吸面罩和簡(jiǎn)易呼吸囊人工呼吸氣管內(nèi)插管和簡(jiǎn)易呼吸囊人工呼吸人工呼吸機(jī)口對(duì)口人工呼吸：成人潮氣量約500~600ml，頻率10~14次/分，有

25、效時(shí)可看到胸廓起伏,B：人工呼吸,80,人工呼吸（口對(duì)口）,81,人工呼吸,82,人工呼吸,83,人工呼吸,84,簡(jiǎn)易呼吸器,通氣面罩,85,人工呼吸（簡(jiǎn)易呼吸器）,86,胸外心臟按壓(external cardiac massage)病人背部必須有堅(jiān)實(shí)物體，按壓者兩臂伸直按壓部位：兩乳頭連線中點(diǎn)或胸骨中下1/3處一人和兩人復(fù)蘇：按壓:呼吸均為30：2 機(jī)制：主要為胸泵機(jī)制持續(xù)按壓不間斷，否則影響復(fù)蘇效果。任何不必要的胸外按壓

26、中斷（包括超過(guò)暫停按壓行人 工呼吸所需的時(shí)間）都會(huì)使CPR的成功率降低。,C：人工循環(huán),87,88,,成人 胸外心臟按壓（單人）,89,,C: 成人胸外心臟按壓（雙人）,90,國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2010版對(duì)CPR的修正初期復(fù)蘇由A、B、C改為C 、A、 B 胸外按壓的頻率由80-100次/分改為100次/分。單人和雙人CPR時(shí)胸外按壓與人工呼吸的比由15:2改為30:2新指南建議只要在兩個(gè)乳頭間的胸骨上按壓也有效。,初期復(fù)

27、蘇,91,不同年齡心臟按壓方法 成人 兒童（<8歲） 嬰兒(<1歲) 新生兒 方 法 雙手 單手 二指 二指

28、 頻 率 (bpm) 100 100 100 120 比 率 30:2 5:1 5:1 5:1

29、 插管后5:1,,,,初期復(fù)蘇,92,可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)，可測(cè)到血壓 紫紺消失，粘膜、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅 按壓過(guò)程中瞳孔縮小，并恢復(fù)對(duì)光反應(yīng) 血氧飽和度儀可測(cè)到脈搏波 呼氣末CO2分壓（PETCO2）升高超過(guò)15,胸外心臟按壓有效的指征,93,D: 手法或電擊除顫發(fā)生心跳驟停的患者，心律失常80%為室顫，自行轉(zhuǎn)復(fù)者很少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%～10%,初期復(fù)蘇,

30、94,,95,電極的位置一般：前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。,初期復(fù)蘇,96,電極安放位置,97,電擊能量 目前常規(guī)的除顫電能成人首次200 J，若首次除顫不成功，第二次可用200～300 J，第三次或以后的除顫則宜用360 J。,初期復(fù)蘇,98,自動(dòng)體外除顫器（AED）,,1、自動(dòng)心臟節(jié)律 分析系統(tǒng)2、電擊咨詢(xún)系統(tǒng)（可提示實(shí)施電擊）3、由操作者按下“SHO

31、CK”按扭即可,99,CPR有效指征自主心跳恢復(fù)：可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng) 自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對(duì)光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)神志:逐漸恢復(fù)，可見(jiàn)眼球活動(dòng),手腳開(kāi)始活動(dòng),初期復(fù)蘇,100,二、后期復(fù)蘇advanced life support, ALS,藥物治療利用儀器設(shè)備進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)和治療,101,給藥途徑:,靜脈給藥 (安全、可靠、首選）氣管內(nèi)給藥 心內(nèi)給藥 (一般不考慮心內(nèi)注射，氣管內(nèi)給藥可獲

32、得同等效果。),102,1.腎上腺素----恢復(fù)停跳心臟的心電活力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，增強(qiáng)心肌收縮力，首選復(fù)蘇藥物。,成人腎上腺素劑量： 每次0.5 ~ 1mg ，3~5min重復(fù) 無(wú)效時(shí)可加大劑量（0.2mg/kg） 總劑量為2~5mg 持續(xù)泵注1~10ug/kg/min,后期復(fù)蘇藥物治療,103,2.阿托品：0.5-1.0mg/次，必要時(shí)5分鐘重復(fù)3.氯化鈣：10%

33、氯化鈣2-4mg/kg，緩慢靜脈注射。 4.利多卡因：治療室性心律失常時(shí)，1 mg/kg 靜脈推注，必要時(shí)2-4 mg/min 靜脈滴注 5.碳酸氫鈉：糾正酸中毒,后期復(fù)蘇藥物治療,104,防止復(fù)蘇后并發(fā)癥的發(fā)生：低血容量休克心源性休克全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）,三、復(fù)蘇后治療(post-resuscitation treatment, PRT),105,基本內(nèi)容： 全身支持

34、腦復(fù)蘇,復(fù)蘇后治療,106,全身支持呼吸: 機(jī)械通氣，保持正常PaCO2循環(huán): 維持較高血壓以利腦灌注預(yù)防腎功能衰竭抗感染營(yíng)養(yǎng)支持……,復(fù)蘇后治療,107,低溫：低溫有腦保護(hù)作用，預(yù)期溫度32~36℃利尿脫水：甘露醇、速尿止痙：痙攣抽搐時(shí)，腦耗氧增100~400%巴比妥類(lèi)，安定，冬眠激素：可短期用 中藥,復(fù)蘇后治療---腦復(fù)蘇措施,108,腦功能恢復(fù)的順序,心跳→呼吸→對(duì)光反射→ 吞咽反射→角膜反