上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脅痛

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 脅 痛,,龍華醫(yī)院腎病科,,金亞明 主任醫(yī)師龍華醫(yī)院腎病科宛平南路725號T：64385700×1201，1202,概 述,,一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。,理解定義,部位：脅痛為自覺癥狀，非客觀體征，病人可能與胃脘痛，胸痹等證混淆。醫(yī)生更要注意鑒別。主述和伴隨癥：注意二者的關(guān)系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要癥狀。脅痛往往為某

2、一疾病的臨床表現(xiàn)之一，單純以脅痛而就診的不多。,,,歷史沿革,,《內(nèi)經(jīng)》《靈樞·五邪》：邪在肝，則兩脅中痛。《素問·臟氣法時論篇》：肝病者，兩脅下痛引少腹?！鹅`樞·脹論》：膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！端貑?#183;刺熱論篇》：肝熱病者… …脅滿痛，手足燥，不得安臥。,,《傷寒論》“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿， 嘿嘿不欲食，心煩喜嘔……?！碧岢鲇眯〔窈鷾徒馍訇栔委熗飧忻{

3、痛。,,《金匱要略》“水在肝，脅下支滿，嚏而痛?！薄傲麸嬚撸{下痛引缺盆。” 提出水飲停留于脅肋部引起脅痛的 病因病機。,,《醫(yī)學(xué)入門》 提出用小柴胡湯加芎、歸、白芍、蒼術(shù)、 青皮、龍膽草治療肝氣實的脅痛。,,《景岳全書》 將脅痛分為外感、內(nèi)傷兩大類，提出以內(nèi)傷為主。病因方面，認(rèn)為有郁結(jié)傷肝，肝火內(nèi)郁，痰飲停伏，外傷血瘀及肝腎虧虛等。發(fā)病臟腑，認(rèn)為 “ 脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋

4、故也?！?,《證治匯補·脅痛》 “暴怒傷肝，悲哀氣結(jié)?！?提出七情內(nèi)傷可以致病。,,《臨證指南醫(yī)案》對脅痛之屬于久痛入絡(luò)者，善用辛香通絡(luò)，甘緩理虛，辛泄宣瘀等法，立方選藥，對后世醫(yī)家頗有影響。,,,范 圍,,肝臟?。杭甭愿窝?，肝硬化，肝寄生蟲 病，肝內(nèi)結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊病：急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔 蟲癥。其他： 肋間

5、神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺 炎。,,,病因病機,病因,七情所傷：憂郁、暴怒。外傷閃挫：負(fù)重、跌撲、閃挫。外感濕熱：飲食不節(jié)：肥甘、嗜酒、饑飽不節(jié)。久病勞傷：久病、久勞、房欲過度。,病機,七情損傷，肝氣郁結(jié)外傷閃挫，氣滯血瘀外感濕熱，蘊結(jié)肝膽醇酒肥甘，肝膽濕熱,,因?qū)嵵峦?病機,濕熱日久，耗傷肝陰 因虛致痛

6、久病久勞，陰血虧損,,,,辨證論治,一．辨證要點,一．辨外感脅痛和內(nèi)傷脅痛 外感 內(nèi)傷起病急 起病慢多伴表證 多無表證有發(fā)熱惡寒 無發(fā)熱惡寒惡心嘔吐等 無惡心嘔吐濕熱所致

7、 氣滯血瘀所致,,二．辨脅痛性質(zhì)氣滯：時痛時止，走竄不定。濕熱：重著疼痛，痛有定處，持續(xù)性痛， 間歇加重。陰虛：隱痛綿綿，疲勞加重，按之反舒。血瘀：刺痛為主，痛有定處，入夜更甚。,,三．辨臟腑虛實實證 虛證起病急，病程短 起病慢，病程長氣滯、血瘀、濕熱 陰血虧虛脹痛、刺痛

8、 隱痛,,四．輔助檢查,肝臟?。杭甭愿窝?，肝硬化，肝寄生蟲病，肝內(nèi) 結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊?。杭甭阅懩已?，膽石癥，膽道蛔蟲癥。其他： 肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺炎。B超、CT、肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、腫瘤指標(biāo),二．類證鑒別,胃脘痛 脅痛 中間，心窩部

9、 兩側(cè)，脅肋部噯氣、泛酸、嘈雜 口苦、胸悶、太息,,,腹痛 脅痛胃脘部以下 一側(cè)或兩側(cè)脅肋部恥骨毛際以上范圍廣而分散 范圍較小,,三．治療原則,實證以祛邪流通為要酌情采用理氣、活血、清熱、利濕等。虛癥以柔肝扶正為要滋陰、養(yǎng)血不忘疏肝理氣,,

10、四．分型論治,肝氣郁結(jié),主證：胸脅脹痛，走竄不定，與情志有關(guān)。伴隨證：胸悶不舒，喜太息，脘腹脹滿， 納少噯氣。苔脈：苔薄脈弦。治法：疏肝解郁。方藥：柴胡疏肝散。加減：氣郁化火，加金鈴子散、左金丸。 脾失健運，加四君子或痛瀉要方。,瘀血停著,主證：脅痛如刺，固定不移，入夜尤甚， 痛處拒按。伴隨證：面色黧黑，脅下癥塊。苔脈：舌暗瘀斑，脈弦細(xì)澀。治

11、法：活血化瘀。方藥：膈下逐瘀湯。加減：瘀血較重，用復(fù)元活血湯。 脅下癥塊，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲。,肝膽濕熱,主證：脅痛劇烈，脹痛為主，伴隨證：口干口苦，納呆嘔惡，胸悶腹脹， 或目黃身黃，小便黃，大便秘結(jié)或溏泄。苔脈：苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯，蒿芩清膽湯。加減：膽蛔證，選烏梅丸； 結(jié)石，加三金三石； 腑

12、閉，加大承氣湯。,肝陰不足,主證：脅肋隱痛，綿綿不絕，遇勞加重。伴隨證：頭暈?zāi)垦?，夜寐不安，口干心煩。苔脈：舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝。方藥：一貫煎。加減：,病案,徐××，女，65歲。1995.6兩側(cè)脅肋部疼痛6月，加劇2周。6月來，兩側(cè)脅肋部隱隱作痛，時輕時重，部位不定，曾去傷科就醫(yī)，診為骨質(zhì)疏松癥，服藥後無明顯改善。近2周來疼痛加劇，痛甚時難以入眠，痛處固定，日輕夜重。PE: 神清，體胖

13、，貧血貌，腹軟無壓痛，兩側(cè)脅肋部之肋骨壓痛明顯，翻身時有痛苦表情，行走尚可。實驗室檢查：血RBC2.9, Hb5.1, IgG64g/L, 血Cr350, 頭顱及骨盆攝片示多處骨組織空洞缺損，骨穿報告示漿細(xì)胞大量增生，最終診為多發(fā)性骨髓瘤。,治療注意,遇有主述為脅痛之病人，須仔細(xì)檢查，以明確診斷。脅痛之肝氣郁結(jié)型，注意排除情志因素，以期治病求本。瘀血型脅痛如癥塊明顯，應(yīng)參積聚治療。如無癥塊者，應(yīng)提高警惕，作必要的檢查，