糖尿病-上海中醫(yī)藥大學(xué)

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,糖　尿　?。╠iabetes mellitus，DM）,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科,糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。 高血糖 是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）所致。 慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、

2、功能缺陷和衰竭 顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕,糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題！,糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,1999年，WHO提出的新分型標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床階段及 病因分型兩方面） 臨床階段分型 指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀

3、 態(tài)可能經(jīng)過的階段： 正常血糖、正常糖耐量階段 高血糖階段——糖耐量減退（IGT）及（或）IFG；糖尿病。 糖尿病進(jìn)展中可經(jīng)過不需胰島素、為代謝控制而需胰島素、 為生存而需胰導(dǎo)素三個(gè)過程。 患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)、可進(jìn)展或停止于某 一階段。,以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法: —— 1999年，WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。,一、1型糖尿病 由于β細(xì)胞破壞，

4、常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 （1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?　 （2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）,（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；　　　　 2）胰島素自身抗體（IAA）；　 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 　　 約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖

5、時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。（2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_） 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。。,二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機(jī)制,三、其他特殊類型的糖尿病　（一）胰島β細(xì)胞功能基因異常 1.第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1α）,以前稱MODY

6、3 2.第７號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱　MODY2 3.第２０號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（ＨＮＦ-4α），以前稱MODY1 4.線粒體DNA突變　　 5.其他,（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病 1、胰腺炎　2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后　3、胰腺腫瘤　4、胰腺囊性纖維化　5、血色病　6、纖維鈣化性胰腺病　7、其他,（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病

7、　　 1、Vacor（兔毒）　　 2、Pentamidine 　 3、Nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激素　　 5、甲狀腺激素 6、Diazoxide 7、β-受體激動(dòng)劑 8、Thiazides（噻嗪類） 9、Dilantin（苯妥英） 10、α-干擾素 11、其他,(五

8、)　內(nèi)分泌疾病　(六)　感染　　1、先天性風(fēng)疹病毒感染　　2、巨細(xì)胞病毒感染　　3、其他（七）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病　　1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征）　　2、抗胰島素受體抗體陽性　　3、其他,,（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征,,1、Down’s綜合征 2、Klinefelter’s綜合征　　3、Rurner’s綜合征　 4、Wolgram’s綜合征　　5、Frie

9、dreich’s ataxia 6、Huntinggron’s chorea 7、Lawrence Moon Beidel綜合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi綜合征 11、其他,四、妊娠糖尿?。℅DM） 懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者 發(fā)生的糖尿病。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿

10、病合并 妊娠。,糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,病因和發(fā)病機(jī)制,糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。,一、1型糖尿病 由于β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。（1）遺傳易感性（2）環(huán)境因素,環(huán)境因素,遺傳因素,免疫紊亂,HLA基因-DR

11、3和DR4,病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑,胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）,,,,,,,,1型糖尿病,胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失,,,,1型糖尿病,其發(fā)生發(fā)展可分為6個(gè)階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常 該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體 GAD更具敏

12、感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型 和2型。第4期－進(jìn)行性β細(xì)胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。,1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān); ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。多種抗體聯(lián)合檢測(cè) 可大大增加對(duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值。1型糖尿病一級(jí)親屬同時(shí)檢測(cè)GAD-Ab,ICA和IAA: —— 兩種抗體同時(shí)陽性者，發(fā)生1型

13、糖尿病的危險(xiǎn)性3年 內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%； —— 三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性估 計(jì)高達(dá)100%。,二、2型糖尿病 　以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。,（1）更強(qiáng)的遺傳易感性（2）致病因素（環(huán)境因素）　1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；　2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。,,,,,,,,,,2型糖尿病遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素,胰島

14、素分泌缺陷,2型糖尿病,胰島素作用缺陷,遺傳影響?-細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它基因,,遺傳肥胖基因,胰島素作用的基因及其它基因,,環(huán)境母親及胎兒的因素,胰腺炎, “毒素”及其它,環(huán)境食物攝入過量、缺少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它,,,遺傳,環(huán)境,2型糖尿病,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌↓,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因,肥胖飲食活動(dòng),年齡(

15、歲),2030405060,,,,,,,,,0,30,45,60,,,以下情況的基因易感性 胰島素抵抗 胰島素缺陷 肥胖 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低減,未診斷的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在診斷時(shí)已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥,,,,環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式 吸煙 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式圖,年齡(歲 ),診斷,其發(fā)生發(fā)展可分 4個(gè)階段：1.遺傳易感

16、性2.高胰島素血癥（或）胰島素抵抗（IR）3.糖耐量減低（IGT）4.臨床糖尿病期,胰島素抵抗（IR）機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。由于早期β細(xì)胞代償性分泌更多的胰島素，而形成高胰島素血癥。,糖耐量減低（IGT）指餐后血糖介于正常與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。,2型糖尿病胰島素分泌缺陷,胰島素(分泌)缺陷： 對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)。第一時(shí)相 反應(yīng)減弱、消失第二時(shí)相 分泌延

17、緩第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡＃珜?duì)高血糖而言仍為不足。第二階段：絕對(duì)不足。分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài),糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少 高血糖

18、肝糖原合成↓分解↑ 糖異生↑脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多 胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒 (DKA)蛋白質(zhì)合成↓分解代謝↑→負(fù)氮平衡,病理生理,,糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,臨床表現(xiàn),一、三多一少——代謝紊亂綜合癥 許多無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3) 多尿、多飲、

19、多食、消瘦 ?血糖增高( >160mg/dl)→尿糖陽性→滲透性 利尿→ 多尿、多飲。 ?糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多 →消瘦、多食。二、反應(yīng)性低血糖,并發(fā)癥,（一）急性并發(fā)癥 　1、酮癥酸中毒 2 、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 3、乳酸性酸中毒,（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥 —— 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。分5期

20、：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細(xì)血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質(zhì)血癥期,2.糖尿病視網(wǎng)膜病變 —— 糖尿病微血管并發(fā)癥 眼底改變： 非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi) 增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離——失明3.糖尿病性心臟病變—— 心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變 冠心病

21、 糖尿病心肌病 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4.糖尿病性腦血管病變 多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成； 其次是腦出血。,5、糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢

22、動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。,（三）感染 —— 免疫功能低化膿性細(xì)菌感染：多見皮膚肺結(jié)核真菌感染,糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索和療效指標(biāo)。 腎糖域 血糖 160—180mg/ml 尿酮體二、

23、血糖 是診斷糖尿病的主要依據(jù) 　 是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。 清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。,四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）血紅蛋白中2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆

24、反應(yīng)。2、紅細(xì)胞壽命為120天意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況。正常值：GHbA1 4.8～6%五、自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體標(biāo)志： 1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；　　　2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 　　 約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。,五、血漿胰島素和C肽測(cè)定血漿胰島素　β

25、細(xì)胞分泌胰島素 門靜脈系統(tǒng) 滅活大部分 余下部分 用放免法測(cè)定 5-15 μU/mL（正常人）意義：β細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。血漿C肽測(cè)定　C肽與胰島素等分子從β細(xì)胞生成及釋放，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素>5，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞功能。,,,,空腹　　　1小時(shí)　　　2小時(shí)　　　3小時(shí)　胰島素　14.0±8.7　75.8±43.8　58.2±

26、38.1　22.4±20.6　C肽　　0.40±0.20　1.68±0.98　1.22±0.83　0.65±0.42 意義：反映胰島素儲(chǔ)備和反映能力，根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗。,,,,胰島素及C肽釋放試驗(yàn)的正常值,糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的

27、確立：血糖與微血管并發(fā)癥的關(guān)系,◆ FPG ? 2hPG ▲ HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34-

28、 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2-,,一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血漿葡萄糖濃度

29、 ≥200mg/dL (11.1mmol/L) 或空腹血漿葡萄糖 (FPG)≥126mg/dL (7.0mmol/L)或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥200mg/dL (11.1mmol/L)單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診),幾點(diǎn)說明：1、正常: FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl) 或OGTT 2hPG<7.8mmol/L

30、(<140mg/dl) 2、空腹血糖減損（IFG）： FPG ≥ 6.1 mmol/L(≥ 110mg/dl)且<7.0mmol/L (<126mg/dl) 或OGTT 2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量減低（IGT）： FPG<7.0mmol /L(<126mg/dl) 或OGTT 2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/

31、L（<200mg/dl）原先由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦的糖尿病治療目標(biāo)仍然不變：　　FBG<6.67mmol/L(120mg/dl) HbA1c<7%,診斷時(shí)應(yīng)注意：,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖；隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系；空腹指無能量攝入至少8小時(shí)；隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG；應(yīng)激狀態(tài)（

32、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。,WHO血糖指標(biāo)圖示,,,,,,,,,糖尿病,,,,,空腹血糖 (mmolL),75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mmolL),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,,糖尿病的診斷步驟,OGTT ＝ 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) NGT＝ 糖 耐 量 正 常 IGT＝ 糖 耐 量 減 低,（一）1型和2型的區(qū)別 一般〈30歲

33、起病急 　　　　 是 1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕 消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒 　　 否 2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA ，IA-2）,,,,二、鑒別診斷,,,,,,1型

34、 2型 所占比例 5％～10％ 90％～95％ 病 因 自身免疫 遺傳＋環(huán)境 發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病 肥 胖 少見 多見 家 族 史

35、 無 有 臨床癥狀 明顯 不明顯 漏 診 率 低 高 胰島素分泌 明顯減少 減少或相對(duì)增加 胰島素作用不變 明顯減弱 酮

36、 癥 常見 少見,（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高 —— 腎性尿糖（腎糖閾降低） ——乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水楊酸,青霉素等可造成尿 糖假陽性。 —— 繼發(fā)性糖尿病 －肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻 細(xì)胞瘤、其他 —— 藥物引起高血糖

37、 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。 —— 其他 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病 病人等。,糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,糖尿病的治療,糖尿病治療總策略,強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則,宣傳教育,自我監(jiān)測(cè),藥物治療,體育鍛煉,飲食治療,一、一般治療

38、1、糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命2、血糖檢測(cè),二、飲食治療 是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。,糖尿病飲食治療的原則：,——合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或

39、維持理想體重為宜——平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物放寬對(duì)主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入——提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,合理控制總熱能：,1.熱能的概念營(yíng)養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營(yíng)養(yǎng)素 來源 產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4脂肪

40、 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、單雙多糖 4 淀粉熱能平衡 = 攝入熱能 - 消耗熱能,——糖尿病飲食治療的原則,2.制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要,——糖尿病飲食

41、治療的原則,3.簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重 ? 10% 肥胖：體重 >標(biāo)準(zhǔn)體重 20%消瘦：體重 <標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%),——糖尿病飲食治療的原則,——糖尿病飲食治療的原則,飲食中的合理熱量,平衡膳食：,每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋類和油脂類。谷薯類：主要含有碳水化合物、蛋白質(zhì)和B族維生素；菜果類：富含維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維；肉蛋類：主要

42、為機(jī)體提供蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)和維生素；油脂類：能夠?yàn)闄C(jī)體提供熱能。,——糖尿病飲食治療的原則,1.主食類食品以碳水化合物為主 碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)， 應(yīng)做為熱量的主要來源。

43、 —— 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的55～60%,——糖尿病飲食治療的原則,2.限制脂肪攝入,脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。過多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6-1.0g膽固醇攝入量< 300mg/d,——糖尿病飲食治療的原則,3.蛋白質(zhì)成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.2g占總熱

44、量的12-15％腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量,4.其它—— 多飲水，限制飲酒,不要限制飲水：適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒：酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，增加肝臟負(fù)擔(dān)；避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)；如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用濃 度低的啤酒、果酒；,——糖尿病飲食治療的原則,5.堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐,建議每日至少3餐，注射

45、胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5分配。定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大不列顛；少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。,——糖尿病飲食治療的原則,制定膳食計(jì)劃舉例,男性 56歲身高170厘米 體重85公斤職業(yè)：會(huì)計(jì)患糖尿病多年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,制定膳食計(jì)劃步驟：,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-

46、105=65（公斤）判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)計(jì)算每日所需總熱量：每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重全天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好，制定平衡膳食,5.安排各餐次,三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,目的：1.對(duì)于心血管的作用：－ 促進(jìn)血液循環(huán)－ 緩解輕中度高血壓 － 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2.減

47、輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者）提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善脂代謝3.改善患者健康狀況, 提高生活質(zhì)量維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育,適應(yīng)人群：,輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 —— 最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者,—— 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)類型：,1.有氧運(yùn)動(dòng)定義：需消耗氧的運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)。效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。常見的運(yùn)動(dòng)

48、形式有： 步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等,—— 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,2.無氧運(yùn)動(dòng)定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動(dòng)。效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見的運(yùn)動(dòng)類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)等。此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無明顯益處。,—— 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)療法的方法和組成： 3個(gè)步驟,準(zhǔn)備活動(dòng)：5－10分鐘，為輕微運(yùn)動(dòng)。如步行。運(yùn)

49、動(dòng)進(jìn)行：通常為低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，包括步行、慢跑、游泳、跳繩等。運(yùn)動(dòng)后的放松活動(dòng)：5－10分鐘的慢走，自我按摩等?？纱龠M(jìn)血液回流，防止突然停止運(yùn)動(dòng)造成的肢體瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常。,—— 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：,相當(dāng)多的2型糖尿病患者一經(jīng)確診，往往以飲食及運(yùn)動(dòng)治療為開始。1型糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)行飲食及胰島素治療，待血糖控制穩(wěn)定后再開始運(yùn)動(dòng)療法。每次運(yùn)動(dòng)盡量避免胰島素作用高峰期胰島素注射部位盡量避開將要

50、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的肢體，避免胰島素吸收過快。注意監(jiān)測(cè)血糖。運(yùn)動(dòng)量較大時(shí)需額外補(bǔ)充食物。,—— 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,四、口服降糖藥治療,口服降糖藥分類：,促胰島素分泌劑：磺脲類藥物:格列吡嗪等 非磺脲類藥物:瑞格列奈增加胰島素敏感性： 雙胍類藥物:二甲雙呱 噻唑烷二酮類:格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖等,刺激胰島素分泌,降低肝糖生成,肝臟,血糖控制,增葡萄糖攝取,肌肉,胰腺,,ADA. Medical Man

51、agement of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,①磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 ②鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化 ③鈣離子內(nèi)流 ④鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素,葡萄糖,,ATP敏感的K+通道關(guān)閉,GL

52、UT-2,胰島素,Ca2+通道開放,胰島素,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,葡萄糖激酶,去極化,細(xì)胞排顆粒作用,顆粒轉(zhuǎn)位,K+通道關(guān)閉,糖酵解,K+,ATP,去極化,K+,磺脲類藥物,磺脲類藥物的受體,磺脲類藥物種類及特點(diǎn),劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時(shí)) 時(shí)間(小時(shí)) (m

53、g) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強(qiáng)活性 第二代 格列吡嗪 5

54、 2-4 16-24 30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320

55、 無活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無活性 格列美脲 1 9 16 8 無活性,,,,磺脲類主要副作用為低血糖 其低

56、血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。,注：應(yīng)用磺脲類治療在1個(gè)月內(nèi)效果不佳者稱為原發(fā)性治療失效。如先前能有效地控制血糖，而于治療后1－3年失效者稱繼發(fā)性失效。,,,,,——瑞格列奈 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小?？诜?0分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。,非磺

57、脲類藥物:,適應(yīng)證：2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者；2.如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20~30u以下 ；對(duì)胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于30u，也可試加用。禁忌證：1型糖尿病2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。,瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué),服藥后時(shí)間(分鐘),,0,100,200,,,,,,瑞格列奈濃度 (mg/l),25,20,15

58、,10,5,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,300,400,雙胍類藥物：,種類：苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括：減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延遲葡萄糖在胃腸道吸收,雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)：,——降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系： 最小有效劑量 0.5g ， 最佳劑量 2.0g ， 最大劑量 2.5g?！委焺┝?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒?！獞?yīng)用

59、范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選?！辉龈哐葝u素水平，不增加體重，可保護(hù)?細(xì)胞。,雙胍類藥物副作用：,常見有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。乳酸性酸中毒： ——多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意。 ——服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見。,噻唑烷二酮類藥物（TZD),主要作用：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。,TZD的代謝與排泄,Rosiglitazone Pac

60、kage Insert. Troglitazone Package Insert.,,,,,,,,,,兩者均能被廣泛的代謝,85%,23%,經(jīng)糞便排泄,64%,3%,經(jīng)尿液排泄,吡格列酮羅格列酮,,,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,TZD的常用劑量：,藥物常用劑量 羅格列酮4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 15－45mg(1-2次/天）,,Rosiglitazone package ins

61、ert,處方時(shí)可與磺脲類藥物或胰島素合用,噻唑烷二酮類藥物的副作用：,頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者的體重增加；可加重水腫；可引起貧血和紅細(xì)胞減少。,α-葡萄糖苷酶抑制劑：,阿卡波糖 50mg；伏格列波糖 0.2mg藥代動(dòng)力學(xué)：達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí),α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：,主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、

62、腹瀉。,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?-糖苷酶抑制劑,,,,,,,雙胍類,噻唑烷二酮類,,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,2型糖尿病降糖治療方案,單藥治療可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%繼續(xù),單藥治療不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%開始OHA聯(lián)合治療或胰島

63、素補(bǔ)充治療,聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制繼續(xù),聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療不足以控制開始胰島素替代治療,,,,,,,,,——2型糖尿病的治療,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,五、胰島素治療,,,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,,,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,

64、Basal insulin,Basal glucose,Insulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,胰島素分泌模式,,,800,,,6am,時(shí) 間,,,,10am,,2pm,,6pm,,10pm,,2am,,6am,,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對(duì)照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N.

65、Engl. J. Med. 1988,胰島素分泌速率(pmol/min),適應(yīng)證：　　　－1型糖尿病　　?。?jīng)用口服降糖藥無效者　　?。l(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕　　?。喜⒏鞣N感染　　?。霈F(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變　　?。鞣N應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等　　?。焉锛胺置?種類： 　動(dòng)物胰島素 　人體胰島素

66、　超短效、短效胰島素（RI）、中效胰島素（NPH）　長(zhǎng)效胰島素（PZI）、預(yù)混,胰島素的其它給藥方法,胰島素筆噴射式注射器吸入胰島素,,使用原則,1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、用法個(gè)體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用,使用方案,1型糖尿病——胰島素強(qiáng)化治療,胰島素強(qiáng)化治療常見方案──────────────────── 類型 早餐前 中餐前

67、 晚餐前 睡前────────────────────注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RI＋UL方案3 RI＋UL RI RI＋UL方案4 RI

68、 RI RI UL方案5 RI＋NPH ＋/－RI RI NPHCSII RI RI RI ────────────────────,胰島素補(bǔ)充治療,—— 口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素：睡前NPH，F(xiàn)PG，白天餐后血糖可以明顯改善；早餐前N