七月產(chǎn)后出血

1、產(chǎn)后出血的護理,主講：王琴 2016 7 18 18 1818 18,產(chǎn)后出血,一、定義二、病因三、臨床表現(xiàn)及診斷四、失血量的測定及估計五、明確病因六、預防七、治療原則八、護理措施,一 、定義,胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。主要發(fā)生在第三產(chǎn)程和產(chǎn)后2小時內(nèi) 晚期產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24小時后到產(chǎn)褥期陰道大量流血者。 我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占總分娩數(shù)2~3%。 預后: 與失血

2、量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)有關。失血性休克—死亡：短時間內(nèi)大量出血 席恩綜合征（Sheehansyndrome）：產(chǎn)婦短時大量失血，休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的垂體功能減退。貧血:抵抗力差，易感染等 應重視產(chǎn)后出血的防治,二、病因,子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血最常見的原因. ⑴子宮收縮乏力 全身因素: 精神過度、臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、產(chǎn)程長、合并慢性病等。 局部因素： ①子宮過度膨

3、脹：雙胎、巨大兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展。 ②子宮肌纖維發(fā)育不良子宮畸形、子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮。 ③子宮肌水腫及滲血。妊高征、嚴重貧血、 子宮胎盤卒中。 ④前置胎盤：前置胎盤附著于子宮下段血竇不宜關閉等 。,,⑵胎盤因素：胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。 胎盤剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當，粗暴按摩胎盤粘連和植入：胎盤全部或部分粘連于宮壁不

4、能自行剝離子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響宮縮而出血。,,⑶軟產(chǎn)道損傷：胎兒一娩出即出現(xiàn)陰道的大量出血 鮮紅色，包括會陰、陰道、宮頸及子宮下段的裂 傷。 宮縮過強 產(chǎn)程過快 胎兒過大 助產(chǎn)不當⑷凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾?。貉“鍦p少癥、白血病、再障重癥肝炎均為妊娠禁忌癥。 妊娠并發(fā)癥：重度妊高征、重型胎盤早剝

5、、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能發(fā)生ＤＩＣ凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。,三、產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)及診斷,主要表現(xiàn)：為陰道出血量過多及因失血引起休克等相應癥狀和體征 癥狀：面色蒼白，出冷汗，心慌，頭暈，呼吸急促，軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。體征：血壓下降，脈搏細數(shù)，子宮輪廓不清按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟。,四、失血量的測定及估計,1稱重法： 分娩后敷料重—分

6、娩前敷料重=失血量（血液比重為1.05G=1ML）2面積法： 濕透的產(chǎn)包敷料用此法,按事先測定好的血液浸濕敷料、單、巾的面積 來計算,如10cm×10cm為10mL,15cm×15cm為15mL,受敷料吸水量 不同的影響,常常只做大概估計。3、容積法： 專用的產(chǎn)后接血容器（彎盤）收集血液后量杯測定失血量。 4、血色素：每下降1g約失血500ml 5

7、、休克指數(shù)：根據(jù)失血性休克程度估計失血量 （粗略估計）休克指數(shù)=脈率/收縮壓對產(chǎn)后未作失血量收集的產(chǎn)婦或外院轉(zhuǎn)診者，應用休克指數(shù)估計失血量搶救休克。 6、產(chǎn)婦墊：目前常用，能準確測量出血量。,休克指數(shù) (SI),指數(shù)=0.5 為血容量正常指數(shù)=1， 丟失血量10%-30%（500-1500ML）指數(shù)=1.5， 丟失血量30%-50%（1500-2500ML）指數(shù)=2，

8、 丟失血量50%-70%（2500-3500ML）,五、明確病因及臨川表現(xiàn),1、子宮收縮乏力2、胎盤因素出血3、軟產(chǎn)道損傷性出血4、凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)：1、子宮收縮乏力,⑴、胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；⑵、檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高；⑶、按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。⑷、常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù),臨床表現(xiàn)：2、胎盤因素出血,⑴、胎盤娩出前有較多的出

9、血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。⑵、如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。⑶、胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。⑷、徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤。,臨床表現(xiàn)：3、軟產(chǎn)道損傷性出血,軟產(chǎn)道裂傷：出血發(fā)生在胎兒娩出后⑴、宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損 傷。⑵、宮頸裂傷多發(fā)生在兩側(cè)，嚴重者延及子宮下段。⑶、陰道

10、裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會陰部。會陰裂傷分3度I度： 會陰皮膚粘膜撕裂，未達肌層，指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結構不易辨認，出血較多。 II度：指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結構不易辨認，出血較多。 III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷。,臨床表現(xiàn)：4、凝血功能障礙,⑴、孕前或妊娠期亦有易出血傾向；⑵、子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝,不易止血；身

11、體其他部位可見出血征象⑶、血小板計數(shù)、纖維蛋白原等有關凝血功能的實驗室檢查有助于診斷。,六、預防,（一）、加強婦女保健， （二）、加強產(chǎn)前檢查， （三）、進入第一產(chǎn)程后預防。（四）、第二產(chǎn)程要預防。（五）、正確處理第三產(chǎn)程，（六）、產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時。,產(chǎn)前預防,（1）凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯ち鳟a(chǎn)。 ， （2）對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時

12、，均應積極做好防治產(chǎn)后出血的準備工作,產(chǎn)時預防,（1）第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程，預防產(chǎn)程延長，注意待產(chǎn)婦的休息、進食與排尿，必要時適當應用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導尿。鈣劑能增強宮縮及參與凝血過程，當宮口近開全時，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對預防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。（2）第二產(chǎn)程：要注意保護會陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮和易致產(chǎn)道裂傷、

13、出血。適時行會陰側(cè)切, 陰道手術操作正規(guī), 產(chǎn)后及時給予縮宮素。（3）第三產(chǎn)程：嚴密觀察產(chǎn)后出血量； 如胎兒娩出后30分鐘胎盤仍未娩出或出血過多， 及時宮腔探查。胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時清宮或修補。認真測量出血量，以免對失血量估計不足。,產(chǎn)后預防:,80% 發(fā)生在產(chǎn)后2h，失血多及時補充血容量。⑴、產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時。⑵、產(chǎn)后24小時之內(nèi)，應囑產(chǎn)婦注意出血情況，可間斷按摩子宮

14、，及時排空尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。 ⑶、早期哺乳。,七、治療原則,1、針對出血原因：迅速止血，補充血容 量，輸液、輸血、 吸氧 抗休克。2、迅速控制出血：及時找到出血原因，積極去除之以達止血。如子 宮收縮不良，用手按摩宮底，用宮縮劑等促進收縮；胎盤娩出之前，手探查滯留原因，粘連、嵌頓及殘留者即予取出或行刮宮術；植入者行次全子宮切除術。軟產(chǎn)道裂傷者即縫合止血，血腫者先取出血塊后縫合之。凝血機制障礙者，輸大量新鮮血，

15、補充血小板等。止血芳酸、纖維蛋白原輸入，但由ＤＩＣ引起的出血，慎用上述止血藥。 3.重癥者需行髂內(nèi)動脈結扎術，子宮切除。 4.防止腎功能衰竭。 5.抗生素投入預防感染。 6.對癥支援治療。,1．宮縮乏力性出血,⑴刺激子宮收縮（按摩子宮）⑵應用宮縮劑⑶壓迫腹主動脈 ⑷宮腔填塞⑸選擇性血管栓塞（介入）⑹結扎雙側(cè)子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈 ⑺子宮切除,,⑴刺激子宮收縮腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。

16、出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進行按摩。⑵應用宮縮劑催產(chǎn)素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宮產(chǎn)直接注入子宮體部肌層；或經(jīng)陰道注于子宮頸部。靜脈滴注，最大80~100U。①麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進收縮作用②卡孕栓1~2枚舍下含化、肛門直腸③米索1~3片肛門直腸放入 ⑶壓

17、迫腹主動脈①出血不止時，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。②子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其它措施爭得時間。,,⑷宮腔填塞①以上治療無效時，為保留子宮或為減少術前失血，可行宮腔填塞。②方法：重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無菌長紗布條，自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停

18、止，紗條可于24～48小時后取出。③填塞后需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑 ⑸選擇性血管栓塞局麻下經(jīng)皮從股動脈插管造影，顯示髂內(nèi)動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動脈栓塞從而達到止血目的。⑹結扎雙側(cè)子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。 以上措施均可保留子宮，保留生育機能。 ⑺子宮切除是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效

19、果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術。,2．胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血,⑴、胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應盡快徒手剝離胎盤。方法為：重新消毒外陰，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。 ⑵、胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者

20、，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。⑶、如遇產(chǎn)后數(shù)日胎盤不下而求治者，此時宮頸內(nèi)口多已緊縮，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤剝除 術。⑷、植入性胎盤不宜強行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術,3．軟產(chǎn)道損傷所致出血,⑴、宮頸裂傷作陰道檢查。用拉鉤牽開陰道前后壁，先查有無陰道裂傷，然后用兩把環(huán)圓鉗交替夾住宮頸，環(huán)繞宮頸口檢查一周。應特別注意宮頸兩側(cè)，因該處最易發(fā)生裂傷。嚴重

21、撕裂可延及子宮下段。查見裂口后，用兩把環(huán)鉗分別夾住裂口的兩邊，用0號或1號鉻制腸線間斷或連續(xù)縫合縫線不穿過宮頸內(nèi)膜，縫合應從裂口頂端之上約0.5cm處開始，以免回縮的血管被遺漏而繼續(xù)出血。⑵、撕裂延及陰道穹窿時，應進一步探查宮腔，查明子宮下段是否破裂。如捫及裂口，須急行剖腹探查術，切除子宮或修復裂口。,4、凝血功能障礙所致出血,⑴、患全身出血性疾病為妊娠禁忌早孕期應終止，⑵、中、晚期妊娠者爭取去除病因。⑶、分娩期出現(xiàn)止血對病因治療

22、。⑷、發(fā)生DIC時應盡力搶救,八、護理措施,（一）在搶救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦時，護理人員要鎮(zhèn)定，做到有條不紊，切忌手忙腳亂，一邊采取止血措施：如按摩子宮，注射宮縮素等，一邊迅速通知醫(yī)生。 （二）迅速建立靜脈通道，采取輸液、輸血等一系列抗休克的搶救措施。 （三）檢查引起出血的原因，采取針對性措施。如宮縮不良引起的出血表現(xiàn)為子宮軟，輪廓不清；有血塊或暗紅色血間歇性自陰道涌出（即宮縮時好時壞、出血時多時少），應予以加強宮縮處理。如宮縮良有持續(xù)性