中國心房纖顫患者卒中預(yù)防規(guī)范(帶備注講稿)

1、,,中國心房纖顫患者卒中預(yù)防規(guī)范,概述,,1、房顫是最常見的心律失常之一2、血栓栓塞并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中是最為常見的表現(xiàn)類型。3、預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中已成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。其中抗凝治療是最關(guān)鍵的。,,目 錄,,CONTENTS,1、房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略2、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、抗凝藥物的選擇4、華法林的抗凝治療及監(jiān)測(cè)、處理5、對(duì)于INR異常升高和/或出血并發(fā)癥處理6、特殊人群

2、抗凝治療,1、房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略,,男性評(píng)分≥2分；女性評(píng)分≥3分推薦抗凝治療評(píng)分為1（除外女性性別得分）者，根據(jù)獲益及風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮采用口服抗凝藥物評(píng)分為0 不需抗凝及抗血小板藥物治療,2、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,出血風(fēng)險(xiǎn)因素,3、抗凝藥物的選擇,,華法林：是房顫腦卒中防及治療的有效藥物。在非瓣膜房顫患者腦卒中及血栓栓塞以及、二級(jí)預(yù)防的薈萃分析中顯示：華法林與安慰劑相比可使腦卒中的相對(duì)預(yù)危險(xiǎn)度降低64%，缺血性腦卒中相對(duì)危

3、險(xiǎn)度降低67%。每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%，全因死亡率顯著降低26%。,3、抗凝藥物的選擇,,NOACs(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants):即非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，其克服了華法林的缺點(diǎn)，使用簡(jiǎn)單，不需要常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)，較少食物和藥物相互作用，臨床研究證實(shí)NOACs在減少腦卒中療效上不劣于華法林，甚至優(yōu)于華法林，且研究發(fā)現(xiàn)NOACs顱內(nèi)出血的發(fā)生率低于華法林。,4

4、、華法林的抗凝治療及監(jiān)測(cè)、處理,,（1）華法林初始劑量 建議中國人的初始劑量為1-3mg（國內(nèi)華法林主要?jiǎng)┬蜑?.5mg和3mg），可在2-4周內(nèi)達(dá)標(biāo)。（某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭、出血風(fēng)險(xiǎn)高的，可適當(dāng)減少初始劑量）,如果需要快速抗凝，可給予普通肝素或者低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)后停用肝素。,4、華法林的抗凝治療及監(jiān)測(cè)、處理,,以下情況下暫不

5、宜使用華法林治療：,1、圍術(shù)期（含眼科及口腔科手術(shù)）或外傷,2、明顯肝腎功能損害,,3、中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）,4、凝血功能障礙并伴有出血傾向,5、活動(dòng)性消化性潰瘍,6、兩周之內(nèi)有大面積缺血性腦卒中,7、妊娠,8、其他出血性疾病,15,,,,抗凝強(qiáng)度,PT（凝血酶原時(shí)間）是最常用于檢測(cè)華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為2-3，此時(shí)的出血及血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)均是最低的。,,,監(jiān)測(cè)頻率,首次服用華法林后2-

6、3天監(jiān)測(cè)INR住院病人門診病人,,,劑量調(diào)整,初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照原劑量的5%-15%的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3-5天）監(jiān)測(cè)INR，直至其達(dá)標(biāo)。,4、華法林的抗凝治療及監(jiān)測(cè)、處理,（2）華法林的監(jiān)測(cè)：,住院病人：口服華法林2-3天后開始每天或隔日監(jiān)測(cè)INR，直至達(dá)標(biāo)后并維持至少兩天，此后根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測(cè)1次。,門診病人：劑量穩(wěn)定后數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1

7、次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可每4周監(jiān)測(cè)1次。,6、特殊人群抗凝治療,,（1）慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療,CKD會(huì)影響患者血小板聚集和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力降低又影響經(jīng)腎臟代謝的藥物（華法林的代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄）,慢性腎臟疾病,,,出血危險(xiǎn)因素,血栓事件的危險(xiǎn),因素,6、特殊人群抗凝治療,,（2）圍術(shù)期患者的抗凝治療,非急診患者：術(shù)前5天左右停藥，并使INR降低至1.5以下。若INR＞1.5但患者需要及早手術(shù)，可予口服小劑量維生

8、素K1（1-2mg）,較高栓塞風(fēng)險(xiǎn),中度栓塞風(fēng)險(xiǎn),高度栓塞風(fēng)險(xiǎn),建議橋接治療,UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射,當(dāng)INR下降時(shí)，開始使用全劑量UFH或治療劑量的LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈應(yīng)用UFH至術(shù)前6h停藥。皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前12h停用,6、特殊人群抗凝治療,,（2）圍術(shù)期患者的抗凝治療,根據(jù)手術(shù)出血情況，在術(shù)后12-24小時(shí)重新開始抗凝治療。,出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時(shí)再重啟抗凝治

9、療，術(shù)后起始可用UFH或LMWH與華法林重疊，待抗凝達(dá)標(biāo)后，停用UFH或LMWH,6、特殊人群抗凝治療,,(3)房顫射頻消融、植入器械圍術(shù)期抗凝治療,,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,房顫持續(xù)時(shí)間不詳或≥48h的患者，需應(yīng)用華法林達(dá)標(biāo)至少3周或經(jīng)食管超聲排除心房內(nèi)血栓。華法林達(dá)標(biāo)者術(shù)前無需停藥，維持INR2.0-2.5,術(shù)中房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，并維持ACT在300-400s,術(shù)后如果止血充分，且已證實(shí)無心包積液，鞘管拔出3-4h后恢

10、復(fù)使用華法林。消融后應(yīng)用華法林抗凝治療至少2個(gè)月。此后是否需長期抗凝取決于栓塞危險(xiǎn)因素,對(duì)于植入器械（如起搏器）患者，近年來的研究報(bào)道，圍術(shù)期不停用華法林，可減少出血及血栓事件。,6、特殊人群抗凝治療,,(4)房顫合并冠心病的抗栓治療,a.房顫合并冠心病擬行急診或者擇期PCI時(shí)：無需停藥，繼續(xù)使用華法林。b.房顫合并ACS和或者PCI術(shù)后的抗栓治療目前尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,需要抗凝的 房顫患者,合并ACS時(shí),合并擇期PC

11、I時(shí),,（1）出血風(fēng)險(xiǎn)高：三聯(lián)抗栓治療（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）1個(gè)月+兩聯(lián)抗栓治療（華法林+阿司匹林或氯吡格雷）至ACS和/或PCI術(shù)后1年（2）出血風(fēng)險(xiǎn)低：三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月+兩聯(lián)抗栓治療至ACS和/或PCI術(shù)后1年,（1）出血風(fēng)險(xiǎn)高：三聯(lián)抗栓治療（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）1個(gè)月+兩聯(lián)抗栓治療（華法林+阿司匹林或氯吡格雷）至PCI術(shù)后6個(gè)月+單用抗凝藥（2）出血風(fēng)險(xiǎn)低：三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月+兩聯(lián)抗栓治療至PCI術(shù)后1年,,

12、6、特殊人群抗凝治療,,(5)房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療,,,,,,,,,短暫性腦缺血,輕度腦卒中,NIHSS＜8,中度腦卒中,NIHSS 8-15,重度腦卒中,NIHSS＞16,第1天啟動(dòng)抗凝藥物,第3天啟動(dòng)抗凝藥物,第6天影像學(xué)評(píng)估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥,第12天影像學(xué)評(píng)估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥,,6、特殊人群抗凝治療,,總結(jié),1、根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)，