傷寒2018護(hù)本內(nèi)科護(hù)理學(xué)

1、傷 寒 typhoid fever,概述,傷寒沙門菌，急性腸道傳染病。病理特點(diǎn)：全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。,一. 病原學(xué),病原體：傷寒桿菌沙門菌屬D群，短 桿狀，為無芽胞， 無莢膜，G-桿菌有鞭毛，能運(yùn)動。長1～3．5／µm，寬0．5～0．8／µm培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內(nèi)

2、毒素，在發(fā)病過程起重要作用。,抗原性,三種抗原：菌體“O”抗原→“O”抗體（IgM）鞭毛“H”抗原→“H”抗體 （IgG）表面“Vi”抗原→“Vi”抗體 帶菌以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。Vi抗體的效價(jià)低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者。,抵抗力,耐寒冷：水、食物中存活2-3W，糞便中1- 2M，牛奶中可生長繁殖，-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時(shí)、6

3、0℃ 15分鐘或100℃立即死亡，5%苯酚5min殺滅，飲水余氯0.2-0.4mg/L迅速死亡。,二. 流行病學(xué),流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多,傳染源,病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強(qiáng)。帶菌者： 潛伏期帶菌者：在潛伏期排菌 暫時(shí)性帶菌者：持續(xù)排菌3個(gè)月以內(nèi) 慢性帶菌者：（膽囊）持續(xù)排菌3個(gè)月

4、以上慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源,傳播途徑,糞口途徑1.水：暴發(fā)流行的主要原因2.食物：可引起本病流行3.日常生活接觸：散發(fā)病例4.蒼蠅與蟑螂,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久（與細(xì)胞免疫有關(guān)），少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價(jià)無關(guān)。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫,三. 發(fā)病機(jī)制 與病理解剖,傷寒沙門菌 小腸繁殖入侵腸粘膜

5、 已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié) 加重腸道病變 胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥 引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起第二次菌血癥，

6、釋放內(nèi)毒素第2～3周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出,,,,,,,,,,,,,,,,,,傷寒桿菌,胸導(dǎo)管,,小腸腔(繁殖),,侵入腸粘膜,,腸道淋巴組織,,淋巴循環(huán),,血循環(huán)（初次菌血癥，潛伏期）,,肝、脾、膽囊、骨髓（大量繁殖）,血循環(huán)（二次菌血癥）,,,內(nèi)毒素血癥,心肌受累,,相對緩脈,,初期發(fā)熱,,肝脾受累,中毒性肝炎肝脾腫大,,,皮膚黏膜受累,,玫瑰疹,,回腸下端,,結(jié)腸,,排菌,,集合淋巴結(jié)孤立淋巴濾泡,,,局部單核

7、巨噬系統(tǒng)受累,,內(nèi)源性致熱源,,持續(xù)高熱,,髓樣腫脹、壞死、潰瘍,局部Arthus反應(yīng),腸穿孔腸出血,,口,胃,胃酸分泌正常,殺死,,,,,致病因素,傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制主要是內(nèi)源性致熱原所致,病理特征,全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。,腸道病變,第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生。第2周：腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。

8、第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍。 腸出血，腸穿孔。第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比 伴隨脾臟和肝臟病變,脾臟和肝臟病變,病程中肝脾均可腫大，組織學(xué)檢查可見灶性壞死，單核細(xì)胞浸潤，可有“傷寒細(xì)胞”，或“傷害小結(jié)”（“傷害肉芽腫”）“傷害肉芽腫”具有病理診斷意義。,傷寒小結(jié),四. 臨床表現(xiàn),潛伏期3～60d，一般為10～14d。 典型的臨床經(jīng)過可分為四期：初期極期緩解期

9、恢復(fù)期,初期（病程第1周）,起病緩慢發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。,極期（病程第2—3周）,發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)10—14d。消化系統(tǒng)癥狀 ：腹部不適、腹脹、腹部隱痛（右下腹），便秘或腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情嚴(yán)重程度成正比 ，精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍，耳鳴、聽力減退，甚或譫妄、昏迷 、腦膜刺激征等中毒性腦病表現(xiàn)。,極期（病程

10、第2—3周）,循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。肝脾腫大：病程1w末出現(xiàn)，若有黃疸和肝功能受損提示并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。,玫瑰疹（rose spots ） ——7~14 day ——小斑丘疹 ——淡紅色 ——充血疹 ——壓之褪色——胸、腹及肩——2～4 mm——持續(xù)2～4 day——7～10個(gè),緩解期（病程第3～4周

11、）,體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。,恢復(fù)期（病程第5周),體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn) 通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。,臨床類型,非典型傷寒：除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。輕型：癥狀較輕，體溫38℃左右，病程短，1~2周痊愈。兒童多見，或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。由于病情輕，癥狀不典型，易漏診或誤診。

12、暴發(fā)型：起病急，中毒癥狀重，可有超高熱或體溫不升，血壓降低，并休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。預(yù)后兇險(xiǎn)。,臨床類型,非典型傷寒：除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。遷延型：起病與典型傷寒相似，因人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程5周以上，伴慢性血吸蟲病者，病程可達(dá)數(shù)月之久。逍遙型：起病時(shí)毒血癥癥狀較微，患者可照常工作。部分患者因突發(fā)腸出血或腸穿孔，在就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

13、頓挫型：起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。,小兒傷寒特點(diǎn),癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。,老年人傷寒特點(diǎn),臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高,復(fù)發(fā),少數(shù)患者退熱后1—3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)

14、發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。,再燃,部分病者在病后2～3周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，持續(xù)5—7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。,五. 并發(fā)癥,腸出血：多見于病程第2～3周?？梢约S便隱血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時(shí)體溫驟降、脈搏細(xì)速，體

15、溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。,五. 并發(fā)癥,腸穿孔：最嚴(yán)重并發(fā)癥，多于病程第2～3周。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)，體溫暫時(shí)下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減小或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。其他：尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒癥綜合征、膽囊炎等。,六. 實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分

16、子生物學(xué)診斷方法,一般檢查,血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細(xì)胞減少嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正?；蛏缘停蝗幌陆稻鐳IC尿常規(guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗(yàn)陽性骨髓涂片：可見傷寒細(xì)胞,細(xì)菌學(xué)檢查,*1、血培養(yǎng)：第1-2周陽性率80—90%，確診最常用*2、骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，達(dá)90%，持續(xù)時(shí)間長，已抗菌治療或血培陰性尤適3、糞便培養(yǎng)：第3—4周陽性率最高達(dá)80%4、尿培養(yǎng)：3—4

17、周達(dá)25%（+）5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：,免疫學(xué)檢查,肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗(yàn)）病后1周 左右出現(xiàn)抗體，3—4周陽性率70%對傷寒有輔助診斷價(jià)值，不是確診依據(jù)1、有診斷意義的效價(jià)： O凝集價(jià)在1：80或以上 H凝集價(jià)在1：160或以上2、通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)動態(tài)改變，若逐漸上升，價(jià)值較大。,Vi抗體測定：1、效價(jià)1：40以上有意義2、

18、10%帶菌者（-）3、預(yù)防接種后可能出現(xiàn)假（+）,其他免疫學(xué)檢查,檢測血清中傷寒桿菌IgM、IgG等被動血凝試驗(yàn)對流免疫電泳協(xié)同凝集試驗(yàn)免疫熒光試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),七. 診斷要點(diǎn),流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、地區(qū) 臨床特征： 實(shí)驗(yàn)室檢查：確診標(biāo)準(zhǔn)：分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1：80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1：160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上,八. 治療,一般治療對癥治療抗菌治療慢

19、性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療,一般治療,隔離：按消化道傳染病隔離休息 ：發(fā)熱期臥床休息護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣,對癥治療,高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血癥狀：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑。,抗菌治療,喹諾酮類 ：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（第三代）第三代首選孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素

20、 有效藥物?？偗煶碳s為2～3周。應(yīng)密切觀察血象的變化。,抗菌治療,頭孢菌素類 第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。氨芐西林不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天,慢性帶菌者的治療,氨芐西林：療程6周喹諾酮類藥物：療程6周,并發(fā)癥治療,腸出血：禁食，臥床、監(jiān)護(hù)止血、補(bǔ)液輸血鎮(zhèn)靜手術(shù)：內(nèi)科治療無效,腸穿孔：禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術(shù)治療足量有效抗生素,十.護(hù)理

21、,1.體溫過高(1)T監(jiān)測.(2)物理降溫,盡量避免藥物降溫,擦浴時(shí)避免腹部加壓.(3)臥床休息.(4)保證液體入量,少量多飲，補(bǔ)液量2~3L。(5)口腔皮膚護(hù)理.(6)用藥護(hù)理，排泄物與分泌物以4:1的漂白粉靜置2小時(shí)殺菌處理.,十.護(hù)理,2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與高熱納差腹脹腹瀉有關(guān)(1)飲食控制，防腸道并發(fā)癥.(2)飲食原則:極期：營養(yǎng)豐富,清淡流質(zhì),少量多餐,腸出血禁食;緩解期：易消化高熱量、蛋白、維生素,避免刺

22、激性和產(chǎn)氣食物,并觀察進(jìn)食后胃腸道反應(yīng);恢復(fù)期：逐步正常飲食,腹脹者給予少糖低脂食物,禁牛奶,注意補(bǔ)充鉀鹽.(3)營養(yǎng)狀況監(jiān)測.,十.護(hù)理,3.潛在并發(fā)癥:腸出血、穿孔(1)避免誘因.(2)觀察并發(fā)癥征象.(3)便秘腹瀉腹脹的護(hù)理:200~300ml生理鹽水低壓灌腸,腹脹禁用新斯的明.(4)出血和穿孔的護(hù)理:嚴(yán)禁灌腸，觀察病情,止血或手術(shù)準(zhǔn)備等.,十.護(hù)理,其他護(hù)理診斷或問題:1.有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床,機(jī)體抵抗力低下有

23、關(guān)2.知識缺乏3.便秘/腹瀉 與內(nèi)毒素導(dǎo)致腸道功能紊亂,低K血癥,長期臥床有關(guān),九. 預(yù)防,控制傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群,控制傳染源,及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察15d。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。,切斷傳播途徑,是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，

24、做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。,提高人群免疫力,易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種。可用傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實(shí)際應(yīng)用已較少。 近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護(hù)效果可達(dá)50％一96％，副作用也較低。注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在現(xiàn)場試驗(yàn)中初步亦