兒童骨折特點

1、兒童骨折的特點北京積水潭醫(yī)院小兒骨科,總 論,兒童不是成人簡單的成比例縮小，而有其獨特的解剖，生理特點。同樣，兒童骨骼在其解剖結(jié)構(gòu)，生理功能，生物力學(xué)等等方面均有其特點，并且隨生長發(fā)育而不斷變化。,因而圍繞兒童骨折的諸多方面如：骨折原因，創(chuàng)傷機制，骨折類型臨床癥狀，診斷，治療，預(yù)后等等均與成人骨折有所區(qū)別。,例如：骨骺和骺板的X線表現(xiàn)常不規(guī)則，易誤診為骨折。另外，兒童骨折后骨骼的生長加速期在6－8個月。要

2、了解畸形的塑形，骺損傷的影響均需相當(dāng)長的時間。,任何一位骨科醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)識到：不能完全以治療成人骨折的原則和方法來治療兒童骨 折。,目 錄,一、損傷原因 六、診斷二、損傷暴力 七、治療三、骨折部位 八、骨折愈合特點四、骨折類型 九、合并癥五、臨床癥狀 十、預(yù)后,一、損傷原因,1 、產(chǎn)傷： （1）接生時暴力過大。 （2）由于其它原因需迅速結(jié)束

3、 產(chǎn)程助產(chǎn)力大。 （3）新生兒骨骼本身有病理改 變，輕微外力致骨折，如 成骨不全。,2 、日常生活中造 成的損傷,最常見的損傷原因，如摔倒、游戲、競技性運動傷等等。,3 、交通事故損傷 呈逐年增多趨勢，特 點：多為高能量損傷，多 發(fā)骨折，粉碎骨折，且合 并臟器損傷。,二、損傷暴力,兒童骨折多由間接暴力造成。 造成骨折的暴力往往并不大。 多發(fā)生青枝骨折或移位較小。,兒童

4、股骨頸骨折往往是較大的暴力造成。當(dāng)暴力不大而發(fā)生此部位骨折的，應(yīng)注意是否為病理性骨折。,,前臂旋前、縱向牽拉上肢，易致牽拉肘。,,,環(huán)狀韌帶部分撕裂，并滑向肱橈關(guān)節(jié)，形成牽拉肘。,,肘微屈摔傷，造成肱骨髁上骨折,,伸直型肱骨髁上骨折的形成機制,,,,肘后直接暴力造成屈曲型肱骨髁上骨折。,,,壓迫尺神經(jīng),,跌倒時的內(nèi)翻應(yīng)力使肱骨外髁骨折移位。,伸肌總腱,伸肌總腱,伸肌總腱及側(cè)副韌帶的牽拉，使肱骨外髁骨塊移位。,（

5、1）,（2）,（1）S－HⅣ型損傷（MilchⅠ型）,成角,,,,肘過伸跌倒，腕、指極度背伸，因攜帶角自然外翻加上屈肌總腱的突然牽拉，造成內(nèi)上髁撕脫骨折。,外翻應(yīng)力可致尺骨近端青枝骨折，合并橈骨頸或內(nèi)上髁骨折。,,肘關(guān)節(jié)伸直摔傷，合并外翻應(yīng)力，可致內(nèi)上髁或橈骨頸骨折。,（1）,（2）,（3）,屈肌總腱,損傷應(yīng)力致橈骨頸成角畸形（1）；暴力繼續(xù)作用造成尺骨青枝骨折（2）；進(jìn)一步還可致內(nèi)上髁撕脫骨折（3）。,,側(cè)方跌倒時，肘關(guān)

6、節(jié)伸直可造成內(nèi)翻應(yīng)力,肘伸直跌倒的內(nèi)翻應(yīng)力，致尺骨近端青枝骨折，橈骨頭外側(cè)脫位。,,肘屈曲位剪式應(yīng)力損傷。可造成鷹嘴骨折。,屈肘位剪應(yīng)力。鷹嘴部位的直接暴力使其骨折；或可合并完整的上尺橈關(guān)節(jié)前移位。,,伸肘位直接剪應(yīng)力損傷，致鷹嘴骨折。,伸肘、肘后直接暴力造成鷹嘴骨折。此時骨折線呈斜形。,,肘過伸摔傷，橈骨頸骨折,,尺骨鷹嘴,直接暴力使尺骨鷹嘴撞擊內(nèi)髁，造成后者骨折。,,肘過伸跌倒，韌帶和肌肉牽拉造成肱骨內(nèi)髁骨折。,

7、Type Ⅰ,Type Ⅱ,肱骨內(nèi)髁骨折類型,Type Ⅰ,Type Ⅱ,Type Ⅲ,肱骨內(nèi)髁移位類型,三、骨折部位,1 產(chǎn)傷致骨折肱骨干 60％ 中 1/3鎖骨 20％ 外 1/3股骨干 10％ 中上 1/3其它 10％,2 兒童骨折部位 上肢 70％ 肘關(guān)節(jié)損傷為主下肢 27％ 脛腓骨、股骨干其它 3％ 骨盆、脊

8、柱,四、骨折類型,1 、青枝骨折 為一種成角的不完全骨折。 可以有明顯畸形，但異常活動 度很小。多見于前臂下1/3。,2、骨膜下骨折 完全性骨折，皮質(zhì)斷裂，骨膜 管完整。 臨床癥狀輕，無明顯畸形。,竹節(jié)狀骨折：# 為完全性骨折，為垂直擠壓暴 力引起。 # 部位為骨皮質(zhì)與松質(zhì) 交界處。 # 骨皮質(zhì)

9、斷裂，骨小梁 嵌插。,3、骨骺損傷骨骺分離和骨骺骨折直接損傷骺軟骨細(xì)胞。影響骺的血液供應(yīng)而干擾骨生長。,骺損傷的分類法,Salter-Harris分型（1963年） 目前臨床上廣為應(yīng)用，共五型。 John.A.Ogden分型（1982年） 共為9型 為一種更詳細(xì)的分型方法。,Weber氏分型： 關(guān)節(jié)外A型及 關(guān)節(jié)內(nèi)B型,Salter－Harris分型,Ogden分型

10、 （1）,Ogden分型 （2）,Salter-Harris各型發(fā)生率,共301例 Ⅰ型： 48例 15.9% Ⅱ型： 145例 48.2％ Ⅲ型： 14例 4.7％ Ⅳ型： 91例 30.2％ Ⅴ型： 3例 1％ 1982年胡振民報道,4、病理性骨折 兒童的發(fā)生率遠(yuǎn)比成人高。 具有兒童特殊的發(fā)

11、病因素。 無明顯的外傷史，或外力很 輕微而致骨折。,病理性骨折的診斷,病史： 出生后肢體有無畸形及發(fā)展。 多次骨折史。 因其它疾病長時間制動而突然出 現(xiàn)疼痛。 家族中有無類似的患者。,體檢： 兒童的發(fā)育、營養(yǎng)狀況。 全身皮膚存在異常色素沉著。如“咖 啡色素斑”。 全身淺表淋巴結(jié)腫大。 頭顱形態(tài)，鞏膜顏色，聽力障礙等。,輔助性檢查： 化驗：鈣、 磷、堿性磷酸酶變化 X線：對診斷及治療有指導(dǎo)意義

12、同位素： 病理檢查：穿刺或手術(shù)取活檢,導(dǎo)致病理性骨折的原因,①兒童特有： 先天性脛骨假關(guān)節(jié)， 成骨不全，佝僂?、趦和Ｒ姡?骨囊腫，骨纖維異樣 增殖癥，骨感染,③惡性腫瘤： 骨肉瘤，尤文氏瘤，白血病，轉(zhuǎn) 移癌所致骨折在兒童中幾乎不發(fā)生④其它原因： 脊髓灰質(zhì)炎，腦癱，壞血病，付 甲亢等,病理性骨折的治療原則,首先處理骨折，然后治療病變。 病變需手術(shù)治療時，應(yīng)在骨折愈 合

13、后進(jìn)行。,臨床癥狀和體征,異?；顒蛹肮δ苷系K在兒童裂紋 骨折骨膜下骨折或無移位骨折中 不一定存在。 不要為證實骨折而檢查骨擦音， 以免加重?fù)p傷。,幾點注意,1、兒童由于懼怕心理，有時會有意 制造假象，如伸出健肢，要小心 漏診。2、腫脹明顯且出現(xiàn)迅速，傷后4－6 小時即可出現(xiàn)淤斑及水泡。,3、發(fā)熱反應(yīng)：骨折后可持續(xù)3－4天，與 患兒年齡，損傷程度有關(guān)。4、失血反應(yīng)：股骨干骨折

14、失血400－600ml， 即可使血色素明顯下降。骨 盆骨折可致大量出血，會有 不同程度休克。,六、診 斷,1、局部癥狀明顯，應(yīng)注意其它部位損傷。2、骺分離：關(guān)節(jié)附近的損傷應(yīng)考慮骺損 傷但在X光片上要將骺線與骨折相鑒別。,3 、Ⅴ型骺損傷要在發(fā)生骺早閉或出 現(xiàn)畸形時方可確診，此時需注意 損傷機制。4、 病理性骨折。5 、肱骨

15、外髁骨折，強調(diào)正確的診斷 和準(zhǔn)確的治療。,6 、舟狀骨骨折：好發(fā)于舟狀骨遠(yuǎn)2/3處， 經(jīng)治療很少不愈合。7、青春期脛骨遠(yuǎn)端骺骨折 chaput結(jié)節(jié)骨折，Tillaux骨折 為Salter-HarrisⅢ－Ⅳ型骨折。 外旋暴力造成。,8 、骨干骺端損傷可以誘發(fā)急性骨髓炎 出血 → 細(xì)胞壞死 → 骨內(nèi)壓力升 高 → 缺血 → 細(xì)菌停留 → 炎癥,9 、骨折合并神經(jīng)損傷,肱骨髁上骨折 伸直

16、橈偏型 正中神經(jīng) 伸直尺偏型 橈神經(jīng) 屈曲型 尺神經(jīng),孟氏骨折，橈骨頸骨折：橈神經(jīng)深支肱骨內(nèi)上髁骨折： 尺神經(jīng)，正中神經(jīng)肱骨干骨折： 橈神經(jīng)肱骨外科頸骨折： 腋神經(jīng),10 、X光診斷 兒童骨骼在X光片上的投影與其 本身的形態(tài)是不同的。 要正確掌握兒童不同年齡段X 光片上的骨骺形態(tài)，二次骨化 中

17、心出現(xiàn)及閉合時間。,重視骨周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊 周圍脂肪線的X光表現(xiàn)。 以上三點對兒童骨折，特別是骺損傷的診斷及治療均有重要意義。,治 療,（一）兒童骨折治療原則,1、不能影響骨的生長（勿傷骺板）。2、盡可能手法整復(fù)，勿輕率行切開 復(fù)位。3、整復(fù)時爭取解剖復(fù)位，但接受功 能位置。,A,B,A：經(jīng)骺板螺釘固定,B：術(shù)后8年，明顯的踝內(nèi)翻畸形,預(yù)后,4、整復(fù)時不要造成新的損傷。5、骨折愈合拆除固定物后

18、，無需 特殊的康復(fù)治療，禁忌強力被 動活動。6、確需手術(shù)治療的骨折，盡可能 少用內(nèi)固定物。,（二）整復(fù)時機－－盡早,最理想的整復(fù)時間為腫脹發(fā)生之前。局部極度腫脹時，不應(yīng)勉強整復(fù)，應(yīng) 采取措施使其腫脹減輕。最遲整復(fù)時間－－壹周之內(nèi)。反復(fù)多次整復(fù)及時間過晚，可引起骨 延遲愈合。,（三）復(fù)位要求,1、軸線 －－ 恢復(fù)正常2、成角 －－ 注意矯正3、旋轉(zhuǎn) －－ 必須矯正4、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折－－解剖復(fù)位,骨折的治療方

19、法,1 、手法整復(fù)外固定 無移位，輕度移位－－可靠固定 移位骨折－－爭取滿意位置 青枝骨折－－注意回彈成角 外固定時間－－應(yīng)充分,2 、牽引治療 雙重作用：逐漸整復(fù)復(fù)位 復(fù)位后的固定 8歲以上兒童可考慮骨牽引， 但牽引針勿傷骨骺。,肱骨髁上骨折,Dunlop 牽引,肱骨髁上骨折,Graham 伸直位牽引,肱骨髁上骨折,過頭Graham牽引,尺骨鷹嘴骨牽引,肱骨髁上骨折,骨

20、螺釘牽引,屈曲型肱骨髁上骨折的Graham牽引,肱骨髁上骨折,不規(guī)范牽引：腋窩處形成壓迫！,,,3 、手術(shù)治療 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 開放骨折 合并血管，神經(jīng)損傷 骨折端嵌入軟組織致復(fù)位失敗,內(nèi)固定物的選擇,原則：盡量少用材料：光滑的克氏針，斯氏針， 鋼板，鋼絲，絲線，可吸 收內(nèi)固定物,八、骨愈合的特點,1、愈合能力強，速度快。2、骨痂豐富。3、骨折后塑形能力很大。,塑形能力的規(guī)律,年齡越小，改造能力

21、越強。骺板越接 近閉合，改造能力越差。 骨折距骨骺越近，塑形能力越強。 成角畸形與鄰近關(guān)節(jié)運動方向在同一 平面上的矯正的可能性大。 與骨干生理弧度一致的改造能力強。,短縮畸形可通過骨骺生長發(fā)育的速度 得到矯正。 側(cè)方移位依靠骨干本身的發(fā)育和塑形 來矯正。 旋轉(zhuǎn)畸形，矯正能力差。 兒童骨折后在6－12個月內(nèi)可完成塑形。,復(fù)位與塑形的關(guān)系,復(fù)位要高標(biāo)準(zhǔn)，防止畸形愈合。若發(fā)生畸形愈合，則要充分估計其塑形能力，把不必

22、要的人為干預(yù)減少到最低限度。,生長塑形－－橈骨,傷后4周，遠(yuǎn)端橈側(cè)移位尺側(cè)成角20度畸形愈合，前臂活動旋前70度、旋后90度,女，4歲；橈骨下1/4骨折（右）,傷后4個月，完全塑形，外觀好，腕及前臂活動完全正常,生長塑形－－橈骨,女，8歲；橈骨下1/4骨折（左）傷后4周，掌側(cè)成角40度畸形愈合,傷后14個月，完全塑形，外觀好,塑形－－股骨干,女，10歲；股骨干骨折（右，中段，螺旋形）,傷后8周余,骨折完全移位外側(cè)成角7度,畸形愈合,

23、塑形－－股骨干,傷后40個月，骨折塑形充分,傷后24個月，骨折骨性愈合,塑形－－股骨干,女,6歲,股骨中段粉碎骨折傷后8天，行下肢皮牽引。,傷后4周骨折愈合，骨折對線好，完全移位，重疊2.0 cm。,傷后1年8個月隨訪，患肢較健側(cè)短1.0 cm。,塑形－－股骨干,兒童股骨干骨折可接受的畸形,作者 短縮 成角 旋轉(zhuǎn)Charlie <3cm <15

24、6; <10-20°Edward <2.5cm <25° 0°Irani <2cm 向前<30° 0° 向內(nèi)<15°過邦輔 1-2cm <5-10°

25、 0°本院 <2cm <15° <5°,4、骨折后肢體過長現(xiàn)象原因：骨折 → 局部血運增加 → 骨 骺血運亦增加→骨骺軟骨細(xì)胞 增殖 → 過長時限：骨折后6－8個月最明顯，可持 續(xù)到18個月,以股骨干骨折為例，過度生長0.5-2.5cm，有作者觀察病人7－10年發(fā)現(xiàn)

26、：1、2/3股骨過度生長1cm或更多2、過度生長多發(fā)生在愈合期3、粉碎，長斜形，重疊骨折促進(jìn)過 度生長4、對脛骨生長無影響,5.骨不連接 兒童極少見，常因誤診、誤治造成。如肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)上髁骨折； 脛骨骨折不愈合應(yīng)考慮先天因素。 股骨頸骨折愈合時間長，固定不牢固或固定時間過短可致不愈合。,九、合并癥,（一）創(chuàng)傷性休克兒童對創(chuàng)傷的耐受力強兒童對損傷反應(yīng)敏感，一旦發(fā)生 休克則進(jìn)展迅速，很難

27、逆轉(zhuǎn)。,（二）筋膜間隔綜合征,各種原因所致筋膜室內(nèi)壓力異常增加而引起的肌肉急性缺血、壞死，神經(jīng)失營養(yǎng)麻痹。為肢體創(chuàng)傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生不論采用何種治療均可能使肢體留下永久性殘疾。,原因：肌肉供血不足 動脈痙攣，靜脈回流受阻 血管損傷，局部水腫 外在過度壓力,缺血時間與功能障礙,神經(jīng)缺血：30分鐘－－功能異常 12－24小時－－永久性功能喪失肌肉缺血：2－4小時－－

28、功能性改變 超過12小時－－永久性功能喪失 攣縮發(fā)生,筋膜間隔綜合癥在兒童多見于下列骨折 肱骨髁上骨折 前臂雙骨折 脛腓骨骨折 脛骨近端骺損傷,治 療,關(guān)鍵在于早期診斷。 及時處置，松解全部外固定物。 及時行減壓手術(shù)：徹底將筋膜 切開。,（三）多發(fā)骨折 高能量損傷逐漸

29、增多，醫(yī)生切不可滿足于單一骨折的發(fā)現(xiàn)而倉促就治。應(yīng)詳細(xì)了解病情，并認(rèn)真檢查，避免漏診。,（四）再骨折 兒童發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人 原因：1、拆除固定物過早 2、再次外傷 3、人為的被動強力 功能鍛煉,十、預(yù)后,功能恢復(fù)滿意，即使關(guān)節(jié)內(nèi)損傷， 功能障礙亦比成人少。 骨骺損傷，依型而異。 骨愈合后殘留畸形對功能影響小。,主動功能鍛煉 除非特殊需要，無需