內(nèi)科基本操作

1、內(nèi)科基本操作帶教,溫州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院臨床技能教研室 梁彬,確定教材,人民衛(wèi)生出版社的規(guī)劃教材：《診斷學》（第8版）、《臨床診斷學》（第3版，供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用），臨床技能操作教材，如：人衛(wèi)版《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南(第2版) 》、人衛(wèi)版《醫(yī)學生臨床技能實訓手冊》（第二版）和配套光盤、高等教育出版社《湘雅臨床技能培訓教程》國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐考試評分標準,分析學情，確定教學目標,帶教前應對學生的基礎知識水平

2、、學習和培訓經(jīng)歷、實踐動手能力等進行了解，針對性制定教學的目標和計劃。不同學生學情不同進實習點前培訓實習科室技能帶教畢業(yè)考核醫(yī)學競賽技能帶教,教學形式與方法,臨床技能中心模型在帶教前請技能中心工作人員準備好物品，仔細檢查核對，以保證帶教的順利進展。臨床病例采用臨床病例帶教的形式，先由帶教老師示范規(guī)范的操作方法，指出操作的關鍵點，給學生充分的實踐動手機會，在臨床實踐中提高。,教學前準備,教學前應該確定教學輔助材料（包括教材

3、、教學光盤、網(wǎng)絡資源等）教學場地的準備、模擬人模型的準備、操作用物品的準備等教師應熟悉模擬人模型的結(jié)構(gòu)、基本功能并進行測試教學輔助人員根據(jù)教學要求準備操作用物，教師進行抽樣檢查以保證帶教的順利進行對于帶教用的臨床病例應該對其臨床資料進行復習、并和病人充分溝通解釋，取得病人的配合。,激發(fā)學生的學習積極性,學生需要什么當下：順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試未來：成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生明確基本操作的重要性發(fā)揮學生主觀能動性,國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考

4、試實踐技能考試考核標準,臨床情景：患者，男性，６５歲，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量積液，現(xiàn)需抽取胸水作進一步檢查。要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）行診斷性胸腔穿刺。,評分標準（總分20分）（全過程中任何驟違反無菌操作原則，一處扣2分）,,提示卡,提示卡1 患者突然頭暈、耳鳴、面色蒼白，無氣促提示卡2血壓70/40 mmHg,考察點：胸膜反應的處理,5-1.停止操作：①拔出胸穿針（0.3） ②覆蓋無菌敷貼（0.2）5-2 處

5、理：①平臥（0.5） ②測血壓（0.3）5-3吸氧；①檢查鼻腔是否通暢（0.1分）；②連接氧氣管→先關小開關→擰開大開關→開小開關（0.4分）；③調(diào)節(jié)氧流量4-6L/分（0.2分）；④濕潤鼻導管后插入鼻腔固定（0.1分）,考察點：胸膜反應的處理,5-4.皮下注射腎上腺素：①選取1ml注射器（0.1分）②核對藥物及濃度，抽取藥液（0.3分）③碘伏棉簽消毒皮膚2次，直徑＞5cm（0.1分）；④排氣（0.1分）；⑤針頭斜面向上

6、與皮膚呈呈30-45度，進針深度為針梗的2/3（0.4分）⑥抽回血確定無回血（0.2分）；⑦皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（0.6分）；⑧拔針后干棉簽壓迫至無出血、無滲液（0.1分）,,,,,腹穿,2床，趙軍，男性，53歲農(nóng)民，進行性腹脹1月，腹痛伴發(fā)熱1天來院就診，有慢性乙肝病史20年，入院查體：38.8 BP 120/70mmHg，神志清，鞏膜黃染，胸前有蜘蛛痣，心肺聽診無殊，腹部膨隆，軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，脾

7、臟腫大,平臍，移動性濁音（+）請完成正規(guī)腹穿操作以明確病情。注意事項及說明 C號選手主操作;B號選手 當助手；A號選手獨立答題，不得與其余兩位選手交流。全部操作完成后，由B選手舉手示意操作完畢。,內(nèi)科操作的注意要點,骨髓穿刺腰椎穿刺腹腔穿刺胸腔穿刺,骨髓穿刺術(shù),常用穿刺點包括：髂后上棘穿刺點（側(cè)臥位或俯臥位，取髂后上棘突出的部位，即位于腰5和骶1水平旁開約3cm處一圓鈍的突起處）、髂前上棘穿刺點（取仰臥位，髂前上棘后1-2cm

8、，取骨面較寬、平處）、胸骨穿刺點（胸骨中線第2肋間水平）、腰椎的棘突（很少用）骨髓穿刺中要注意穿刺部位皮膚的固定，麻醉很重要，麻醉主要注意兩層、皮膚層和骨膜層，時刻牢記麻醉是骨穿的預演、要作到多點浸潤麻醉，并體會不同方向進針的感覺。穿刺前要連接骨穿針和注射器，檢查其密閉性，注射器和骨穿針要保持干燥，以免發(fā)生溶血。,腰椎穿刺術(shù),腰穿的體位十分重要：患者側(cè)臥于硬板床，靠近床沿，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝，使其緊貼腹部，該體位

9、可使脊柱盡量以增寬椎間隙。以雙側(cè)髂棘最高點和后正中線交匯處（相當于第3~4腰椎間隙）為穿刺點，可上移或下移一個腰椎間隙。麻醉過程需注意回抽，以免誤入血管,引起中毒反應。穿刺針垂直背部或針尖斜向頭部的方向緩慢刺入。,腹腔穿刺術(shù),腹腔穿刺常用穿刺點包括：左下腹臍與左髂前上棘連線中外1/3交點（最常用部位，不易損傷腹壁血管）、臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1厘米偏左或偏右1.5厘米處（無重要器官、容易愈合）、側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線之延長

10、線相交處（常用于診斷性穿刺）。大量腹水患者，為防止穿刺后腹水滲漏，應采用移行進針的方法（皮膚和腹膜的穿刺點不在同直線上）。放腹水時如流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。,胸膜腔穿刺術(shù),胸穿穿刺點部位可通過叩診結(jié)合胸部X片、B超確定。應檢測穿刺管路的通透性和氣密性。肋間血管、神經(jīng)多位于肋骨下緣，故穿刺針應經(jīng)肋骨上緣，垂直于皮膚，緩慢進針，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管診斷性胸腔穿刺通常抽取50～100ｍｌ胸水，治療性胸腔穿刺每