馮忠軍從等級(jí)評(píng)審看感控工作會(huì)議7月

1、從等級(jí)評(píng)審看感控工作,馮忠軍,一幅有趣的漫畫,等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。 等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提升。,新一輪的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，盡管引來很多議論，甚至出現(xiàn)反對(duì)的聲音，但是追蹤法和PDCA持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)深入各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和眾多醫(yī)務(wù)人員腦海中。他們內(nèi)心既盼望自己醫(yī)院能順利通過又擔(dān)心在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中被追蹤出很多問題。,,,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（二甲）,評(píng)審涉

2、及條款內(nèi)容,※ 采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法※ 真正體現(xiàn)以病人為中心※ 強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用※ 強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡※ 強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性※ 強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn),新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色,怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？持續(xù)改進(jìn),一定要完全清楚評(píng)審表格填寫說明及EDCBA所代表的含義：否則填寫的自評(píng)結(jié)果可能會(huì)令人啼笑皆非。,E：不適用或衛(wèi)生行政部門限制項(xiàng)目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項(xiàng)目或?qū)W科；D：未達(dá)到C條款中所要求任何一個(gè)項(xiàng)目；C

3、：達(dá)到C條款中所有項(xiàng)目；B：達(dá)到C、B條款所有項(xiàng)目；A：達(dá)到C、B、A條款中所有項(xiàng)目；,轉(zhuǎn)變醫(yī)院評(píng)審的模式與理念,※ 減少結(jié)構(gòu)式評(píng)審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念?！?避免突擊式評(píng)審，構(gòu)建“圍評(píng)價(jià)期”模式※ 杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀。※ 規(guī)范評(píng)價(jià)方法，體現(xiàn)公平、公正、公開?！?落實(shí)以病人為中心，推動(dòng)質(zhì)量安全管理。,大培訓(xùn),培訓(xùn)重要性 沒有經(jīng)過訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場(chǎng)沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無效管理。1

4、.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展,大運(yùn)行,每個(gè)單位的獨(dú)立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運(yùn)動(dòng)前進(jìn)職能部門加強(qiáng)溝通，向同一個(gè)目標(biāo)前進(jìn)多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開、投訴）,隨著專業(yè)細(xì)分，醫(yī)院里時(shí)常上演現(xiàn)實(shí)版“盲人摸象”的一幕,大質(zhì)控,全面質(zhì)控組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式,大應(yīng)急,※ 在崗工作人員突然

5、生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？※ 科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？※ 醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？※ 網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？※ 突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)了，作為一家二甲醫(yī)院該怎么辦？※ 建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。,評(píng)審結(jié)果,,,,面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、患者、陪探軟硬兼具：布局流程，制度的落實(shí)虛實(shí)相結(jié)：記錄，實(shí)踐操作,,依據(jù)患者就醫(yī)流程，所有區(qū)域都要覆蓋 依據(jù)醫(yī)院工作流程，所有

6、人員都要被查,院感檢查的特點(diǎn),承擔(dān)傳染病防控任務(wù)（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生兒住院診療（1）4.5.8.3重癥醫(yī)學(xué)科（1）4.9.4.1,輸血管理（21，★4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19

7、.4.24.19.4.3（★）4.19.5.1（★）4.19.5.2（★）4.19.5.34.19.5.4（★）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3,醫(yī)院感染管理（18，★4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（★）4.20.5.2（★）4.20.5.3（★）4.20.6.1（同4.15.

8、5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2,血液透析管理（19）4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22

9、.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2,其它特殊診療管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊護(hù)理單元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1， 5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（醫(yī)療廢物和污水處理，2）6.8.4.1，6.8.4.3,共計(jì)89條款 8核心,院感組評(píng)審

10、涉及條款,感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2,臨床檢驗(yàn)管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1,,醫(yī)院感染管理的四個(gè)核心條款（★）,4.20.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相

11、關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 （★）4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）4.20.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(★),最終目標(biāo),,醫(yī)院感染評(píng)審?fù)怀觥傲鶄€(gè)重點(diǎn)”,突出“重點(diǎn)部門”,,,,,,,突出“核心條款”,突出“追蹤檢查”,突出“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”,,突出“感染管理質(zhì)量”,,,,突出“患

12、者安全”,檢查方法,檢查方法,,現(xiàn)場(chǎng)檢查,追蹤評(píng)價(jià),,,,,追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。 引入追蹤方法學(xué)作為評(píng)價(jià)方法是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn),追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。 即在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程中，通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，優(yōu)先關(guān)注流程

13、從而聚焦于醫(yī)院的重點(diǎn)科室以追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。 可以讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進(jìn)方法。 ---2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》

14、 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)）,追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。由過去的強(qiáng)調(diào)各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)為以病人為中心的醫(yī)院系統(tǒng)評(píng)價(jià)；由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人、財(cái)、物等硬件條件達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)為對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)。重點(diǎn)是檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以此來評(píng)估醫(yī)院的醫(yī)療安全狀態(tài)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平、標(biāo)準(zhǔn)遵循狀況。 醫(yī)院各部門之間的相互配合與良好合作以實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo) 各部

15、門之間相互影響，彼此之間的作用越來越重要,檢查方式的改變,改變傳統(tǒng)的文件檢查式，更注重細(xì)節(jié)、更貼近臨床；不固定檢查對(duì)象，利用追蹤法檢查，系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤同時(shí)進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤從系統(tǒng)層面討論有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)的質(zhì)量與安全，如從院感管理追蹤全院醫(yī)療護(hù)理乃至行政后勤保障等工作流程。 注重職能部門對(duì)臨床的監(jiān)管力度，監(jiān)管應(yīng)有督查、總結(jié)、分析、反饋、追蹤，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,跟蹤核實(shí)以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門

16、各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門或人員的效能進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)人、每個(gè)流程、每個(gè)項(xiàng)目、每件事情、每個(gè)操作 追蹤方法學(xué)包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評(píng)審專家在個(gè)案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個(gè)人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。,護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤

17、 --以標(biāo)準(zhǔn)為軸心,評(píng)審員常用的幾種技巧,（1）針對(duì)同一個(gè)問題或同一個(gè)現(xiàn)象，要求數(shù)個(gè)相關(guān)人員回答，讓其互相評(píng)價(jià)回答情況。（2）連環(huán)追蹤，以其之矛攻其之盾： 如：消毒劑濃度監(jiān)測(cè)，可以讓被檢科室提供監(jiān)測(cè)試紙，再進(jìn)行實(shí)地檢測(cè)，同時(shí)查看效期，了解購置和領(lǐng)用情況。（3）上午為下午準(zhǔn)備，今天為明天工作，現(xiàn)在為將來打算： 隨時(shí)留意，暗中識(shí)別/發(fā)現(xiàn)證據(jù)、悄悄預(yù)先留取證據(jù)，并在隨后的檢查中進(jìn)

18、行應(yīng)用。最好不動(dòng)聲色，不為人注意，要間接應(yīng)用。 今天的病例中存在的問題，明天進(jìn)行再追蹤。（4）虛張聲勢(shì)，不要打草驚蛇。,評(píng)價(jià)結(jié)果的判定原則,1、底層開始，基礎(chǔ)否決2、判定B，必須先符合所有C條款；判定A，必須先符合所有B條款3、定性條款：無措推斷 在未經(jīng)全面調(diào)查的情況下，未發(fā)現(xiàn)否定C/B/A的相關(guān)證據(jù)，默認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)；如某些定性條款：依法執(zhí)業(yè)、違法違紀(jì)、違規(guī)4、判定A條款：事實(shí)求證（1）否定C、B條款中的

19、任何一條，結(jié)果不能為A（2）對(duì)持續(xù)改進(jìn)有成效的條款要達(dá)到：整個(gè)過程有因果關(guān)系，有效果（數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)）后，保持在6個(gè)月以上,5.條款中有“至少必備”、“至少配備”等類似詞語描述的內(nèi)容必須完全滿足，不可缺少任何一項(xiàng)或低于該數(shù)量，否則該條款直接判為D； 6.包含“每個(gè)人”、“全院”、“全員”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字樣的條款一般較難判斷為A。,E條款的判定,1、衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的

20、項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目2、基本科室缺如，有衛(wèi)生行政部門許可，可判定為E，如感染性疾病科3、醫(yī)院診療科目無精神科、醫(yī)用氧艙、放射治療，科判定為E4、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)中，如醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證未設(shè)置疼痛科，則4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余條款不能判E5、如醫(yī)院未開展尸檢，4.17.6.9可判為E，病例管理與持續(xù)改進(jìn)其他條款不能判E,,7.關(guān)于血透室復(fù)用透析器的問題：已取消復(fù)用的透析室而且經(jīng)評(píng)審員認(rèn)真核查后確認(rèn)未復(fù)

21、用的，且4.22.6.2C5款必須滿足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判為E（不適用），但其透析器管理制度中必須有明確規(guī)定。8.關(guān)于放射免疫檢測(cè)分析的問題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目包含放射免疫檢測(cè)但不再開展、其相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目能夠使用其它先進(jìn)技術(shù)替代且能滿足臨床診療需要的，4.26.3.2、4.26.3.3條款可以判為E（不適用）。委托檢測(cè)必須滿足4.16.1.1.1的要求。,評(píng)審結(jié)果判定,1、評(píng)審小組集體打分 一個(gè)結(jié)論

22、多維度認(rèn)證2、凡評(píng)價(jià)為A/D的條款全體評(píng)審員討論，找足證據(jù) 達(dá)成共識(shí)后簽字確認(rèn)3、確因時(shí)間緊，未看到或未查證到問題的條款，默認(rèn)醫(yī)院自評(píng)結(jié)果和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的判定意見,C:必備項(xiàng)目——比如1、2、3、...；實(shí)際需要完成的項(xiàng)目：1、2、3、...；B:必備項(xiàng)目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；實(shí)際需要完成的項(xiàng)目：1、2、3、...、4、5、6、...；A:必備項(xiàng)目——比如7、8、9、...（也包含了

23、C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；實(shí)際需要完成的項(xiàng)目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；,沒有C做基礎(chǔ)，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就無法真正的持續(xù)改進(jìn)，所以，很多醫(yī)院就出現(xiàn)了這種巨大的反差：自評(píng)為A的條款最后灰頭土臉地被判為D。    比如，假設(shè)某項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是這樣規(guī)定的：C要求醫(yī)護(hù)床位比例達(dá)標(biāo)，B則要求除此之外還要人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理，A是滿足B的情況下再要求科主任為正

24、高職稱。而某院恰恰該項(xiàng)所涉及的科室里有2個(gè)以上正高，科主任為其中之一，看似符合A了，于是就自評(píng)為A；殊不知，該科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)量配備不足，嚴(yán)重缺少，難以達(dá)到規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員床位比例，而且人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)和比例呈現(xiàn)倒置。所以評(píng)審專家最后判定為D。 真是從天上到地下的落差。,但是我發(fā)現(xiàn)，單純的看A款，可能不難達(dá)到，或者說較易獲得。但是不能忘記獲取A的前提條件。有的C款內(nèi)容又包括了諸多的條目，每一條目都必須達(dá)到，才能贏得C。所以做

25、好C的要求，才是一切成功的開始。 不少單位自評(píng)為A的不少條款最終就可能栽倒在C款的下面:因?yàn)楦静荒軡M足C！達(dá)不到C，專家是可以不看B款內(nèi)容的。至于A，也只能是待字閨中了！不要總是艷羨A，沒有C做基礎(chǔ)，即便取得了貌似A的改進(jìn)和成效，也是難以維持的！就好比一個(gè)人做了很多讓人受益的事情，但是并不一定合法，也是要受到法律的追責(zé)的！    所以，真心提醒各位辛苦的院感人，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，務(wù)必夯實(shí)基礎(chǔ)

26、，只有做好C才有機(jī)會(huì)讓專家看到你工作中取得的成績(jī)A！好高騖遠(yuǎn)害死人！ 不積跬步，無以至千里;不積小流，無以成江海 守住平常心，多做平凡事,醫(yī)院自評(píng)報(bào)告,自評(píng)報(bào)告是醫(yī)院至少六個(gè)月的自評(píng)整改的一個(gè)總結(jié)，對(duì)于參評(píng)醫(yī)院來講非常重要。 醫(yī)院填寫自評(píng)報(bào)告時(shí)要認(rèn)真、準(zhǔn)確、真實(shí)，無弄虛作假、瞞報(bào)，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。 對(duì)所報(bào)項(xiàng)目出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤或明顯虛假或同樣信息在不同項(xiàng)目欄內(nèi)填報(bào)出不同

27、結(jié)果，所有需要用此信息評(píng)價(jià)的項(xiàng)目均按不合格處理。,評(píng)審組將依據(jù)醫(yī)院自評(píng)結(jié)果了解該院整體的工作情況和水平，找出問題的切入點(diǎn)。 所有自評(píng)為A或D的條款以及標(biāo)準(zhǔn)中所有的核心條款都是必查的內(nèi)容， 自評(píng)為C或B 的條款可以根據(jù)評(píng)審工作量、進(jìn)度和具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜∩岷瓦x擇。 由于采取的是否定式評(píng)審方式，一般來講醫(yī)院自評(píng)為C條款最終不會(huì)被評(píng)審組提升到B級(jí)。 有的醫(yī)院或相關(guān)人員認(rèn)為自評(píng)時(shí)多打幾個(gè)A以防被

28、降低太多，但是殊不知自評(píng)A的內(nèi)容評(píng)審組一定會(huì)嚴(yán)格評(píng)審的。,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的準(zhǔn)備誤區(qū),此次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，改變了以往結(jié)構(gòu)式評(píng)審的方法，體現(xiàn)各部門之間的“大運(yùn)行”、“大培訓(xùn)”、“大質(zhì)控”、“大應(yīng)急”，這種系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)審方法讓很多醫(yī)院不得不改變了醫(yī)院迎評(píng)的方法。但是，和不少朋友交流時(shí)發(fā)現(xiàn)了一些問題，當(dāng)然SIFIC論壇中也有不少迎評(píng)和資料準(zhǔn)備的帖子，其中不乏建設(shè)性的好帖。但是整體看不少帖子中展示的內(nèi)容，并未改變以往按照條款逐條準(zhǔn)備資料、集中資料

29、夾的模式，使得各條款變得有些孤立起來，難以體現(xiàn)多專業(yè)多學(xué)科的協(xié)作機(jī)制，更不好反映出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。資料是工作量的具體體現(xiàn)，但不一定能展示感染管理工作的水平。院感工作的每一點(diǎn)進(jìn)步都不容易，沒有多方面的支持是難以實(shí)現(xiàn)的。,無論個(gè)案追蹤還是系統(tǒng)追蹤，都是為了考核醫(yī)院院感工作的整體運(yùn)行情況以及某一個(gè)人、某一件事的處置過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)被查出了問題都可以反映出該院感染管理“大運(yùn)行”中存在一定偏差。 按照條款去準(zhǔn)備資料只能是從一個(gè)側(cè)面反映

30、出了該院院感工作的還不夠整體化，各方面協(xié)作還不夠系統(tǒng)化。 每一個(gè)具體的制度和規(guī)范以及SOP的每一個(gè)步驟，都要深深印在員工的腦子里，貫徹在平日的工作中。,何況很多的條款中并未指明某某科室如何如何，幾個(gè)文件夾、資料盒就能看出院感工作狀態(tài)，豈不是開國(guó)際玩笑么？必要的資料夾要有，但不是每一個(gè)條款都能通過幾頁紙能反映出來。 核心條款要重視，準(zhǔn)核心條款（帶有“全院”、“全員”、“100%”、“每一位”等等字樣）也是務(wù)必要狠抓的

31、。所以大家還是要站在全院感染管理的高度去想好如何準(zhǔn)備迎評(píng)。,評(píng)審分組 此次評(píng)審最大的特點(diǎn)是團(tuán)隊(duì)評(píng)審，綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感分工有重點(diǎn)，交叉評(píng)審，事先做好功課，檢查抓重點(diǎn)； 評(píng)審采用多緯度進(jìn)行，如文檔查閱、調(diào)查訪談、實(shí)地檢查、抽查考核、追蹤檢查等，以檢查的主題或內(nèi)容確定檢查的方法，從不同角度尋找問題,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變,綜合管理組醫(yī)療藥事組護(hù)理院感組,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的核心目標(biāo),依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容準(zhǔn)確地尋找到

32、問題，并能夠確定出問題影響的廣度和深度，這是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的核心目標(biāo)。評(píng)審員通過看、問、查、追等方式獲取所需的信息，尋找出確定評(píng)審結(jié)論的支撐點(diǎn)和事實(shí)。 如何盡快找到檢查的問題所在（切入點(diǎn)）？ 現(xiàn)場(chǎng)核查是基于醫(yī)院自評(píng)報(bào)告來進(jìn)行的。首次和末次自評(píng)中各條款的結(jié)果,特別是A和D條款的比例變化情況是重要的信息來源。 關(guān)注現(xiàn)場(chǎng)訪談，關(guān)注醫(yī)院在推進(jìn)評(píng)審工作中的一些做法，了解醫(yī)院對(duì)評(píng)審工作的認(rèn)識(shí)和落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的方

33、法。 一般不超越醫(yī)院自評(píng)結(jié)果。,以查找問題為基本目的，找不出問題不罷休 采取“看”、“問”、“查”、“追”的形式 看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么追到什么記什么 凡是發(fā)現(xiàn)不了問題的地方，永遠(yuǎn)是有問題的！ “靈活性”是追蹤方法學(xué)的關(guān)鍵。防不勝防！沒有長(zhǎng)期準(zhǔn)備和對(duì)各級(jí)各類人員反反復(fù)復(fù)的培訓(xùn)考核實(shí)難應(yīng)對(duì) 有備而來，習(xí)慣成自然,逢門就

34、進(jìn)見人就問,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的時(shí)間分配原則： 評(píng)價(jià)期間70% 的時(shí)間用在現(xiàn)場(chǎng)走訪與員工或患者交流，訪查科室占到80%以上；30%的時(shí)間用在文件查閱、彌補(bǔ)現(xiàn)場(chǎng)檢查所不能覆蓋或需要進(jìn)一步追溯的內(nèi)容。 完成所承擔(dān)的責(zé)任條款后，將問題對(duì)應(yīng)在各條款上，對(duì)醫(yī)院管理形成一個(gè)整體檢查的框架，而非局部，防止和避免逐條目對(duì)應(yīng)（點(diǎn)對(duì)點(diǎn)）“是或否”的簡(jiǎn)單核查，防止將條款簡(jiǎn)單地進(jìn)行拆解或割裂檢查。 現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)切忌拿著這些條款逐條尋找

35、問題。,關(guān)于工作痕跡：記錄,制度是用來管理工作的，工作是要留下痕跡的，這次突出的一個(gè)特點(diǎn)就是，你做的工作必須是符合制度要求的，制度怎么寫就要怎么做，甚至可以這樣說，制度寫錯(cuò)了，你卻做對(duì)了，那你也是錯(cuò)了！因?yàn)槟銢]有執(zhí)行制度，制度和實(shí)際就成了兩張皮。制度不是一個(gè)人想出來的，是一個(gè)單位或科室經(jīng)過一定程序批準(zhǔn)實(shí)施的，若是寫錯(cuò)了，那也是系統(tǒng)問題。制度寫對(duì)了，你未按著制度做，那你肯定是錯(cuò)。 明白了么？,這就是抓制度落實(shí)。這么多年，我們的

36、制度不是掛在墻上，就是睡在柜子里。通過這樣的評(píng)審方法，讓制度著地。 一種制度、一個(gè)措施、一項(xiàng)SOP，如何寫？寫你所做的做你所寫的記錄你所做的分析你所記錄的,記錄是醫(yī)院運(yùn)行和管理過程的軌跡。每個(gè)環(huán)節(jié)、過程都要有支撐材料進(jìn)行佐證； 特別要重視記錄資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性，堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料； 材料要前后統(tǒng)一，不可造假，以應(yīng)對(duì)追蹤檢查 現(xiàn)場(chǎng)

37、評(píng)價(jià)好，不用看材料 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)不好，材料再好也無用,認(rèn)真對(duì)待專家的提問,封閉式的問題“是”、“否”或“有”、“沒有”，不可模棱兩可：“差不多”、“基本上”、“幾乎”敞開式的問題“請(qǐng)說說你認(rèn)為院感管理中哪些方面做得最好？“澄清式的問題“您剛才是××的意思嗎？”誘導(dǎo)式的問題往往是專家主觀上認(rèn)為這里一定有問題，才用這種方式去提問。 特別要注意如何回答。,專家一直在記錄審核員邊聽邊記、邊查邊記；記錄內(nèi)

38、容：不合格的確切情況；構(gòu)成不合格的理由；發(fā)現(xiàn)的地點(diǎn)；確保能夠追溯的足夠材料……只要記錄，基本上是問題！或是跟蹤線索！ 專家在順藤摸瓜，抓了蒼蠅更要捉老虎,認(rèn)真對(duì)待專家訪談,訪談對(duì)象： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院?jiǎn)T工、病人及家屬等。特別是科主任，應(yīng)該對(duì)本科室感染管理工作有較深的認(rèn)識(shí)（主要危險(xiǎn)因素、感染率及其變化趨勢(shì)、改進(jìn)診療流程，進(jìn)一步減低感染的發(fā)生）。反映出對(duì)相關(guān)制度、指南、規(guī)范、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等執(zhí)行情況

39、的遵守，突出多專業(yè)、多學(xué)科、多部門之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，在訪談中體現(xiàn)出感染管理工作持續(xù)改進(jìn)的思想。,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用 工作人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí) 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù) 多重耐藥菌的感染控制 全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行,重中之重,日常工作容易出現(xiàn)的問題,（1）臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級(jí)制度，未結(jié)合本科室實(shí)際 制定，無可操作性，同時(shí)落實(shí)不到位

40、。（2）科室制定相應(yīng)的消毒與隔離制度，但是缺乏隔離相關(guān)內(nèi)容。（3）大部分條款并未特別指明某個(gè)科室或部門，注重的全院整體的工作 水平。（4）正確理解“數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示持續(xù)改進(jìn)有成效”的含義。（5）各種工作記錄之間出現(xiàn)自相矛盾，經(jīng)不起追蹤驗(yàn)證。（6）日常的督導(dǎo)記錄多為雞毛蒜皮的表面問題，未（心里不愿）涉及醫(yī) 療質(zhì)量和安全的核心/關(guān)鍵問題，且反復(fù)出現(xiàn)。（如何體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)有成效？）,,選取醫(yī)院感染病例（沒

41、有感染病例可模擬）,,追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序,詢問醫(yī)師相關(guān)知識(shí),,了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限,,,核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,,主管部門監(jiān)管記錄,,檢查有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程,,查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料,科室整改記錄,追蹤檢查：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)--綜合性監(jiān)測(cè),,,,,,,,,院感組追蹤地圖1,,,,,,,供應(yīng)室,訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、相關(guān)科室護(hù)理人員,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【看】參照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)查看布局、分區(qū)、標(biāo)識(shí)，洗手設(shè)施，

42、醫(yī)務(wù)人員著裝及防護(hù)用品使用，清洗設(shè)備、溫濕度表、清潔用品，污物處置等；【問】清洗質(zhì)量檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)，布類輔料質(zhì)量檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)內(nèi)容及方法，各環(huán)節(jié)工作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生切口感染后器械處置過程如何追溯，職業(yè)暴露處置流程；【查】回收清單，清洗質(zhì)量檢查記錄，滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄，科室院感質(zhì)控組織活動(dòng)記錄，職能部門監(jiān)管記錄；【追】定期征求意見資料。,,院感組追蹤地圖2,,,,,,,,,,,,,,,,院感追蹤地圖4,,,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審不是評(píng)比、

43、評(píng)優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證，但通過評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照，找出醫(yī)院、科室、個(gè)人存在的問題和差距，促使醫(yī)院改進(jìn)、優(yōu)化并形成新的管理模式和工作標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院不斷追求卓越和發(fā)展。,,,整體上講，每家受評(píng)醫(yī)院都將現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審作為提高管理水平和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的機(jī)會(huì)，每個(gè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也確實(shí)給員工很大的壓力，甚至?xí)懦龊菰?---假若在評(píng)審中出了問題，就是醫(yī)院的罪人！評(píng)審結(jié)束后絕對(duì)嚴(yán)肅處置！因此，可以坦率地說，大家平日里工作就很辛苦，沒有多少人會(huì)真

44、正去享受迎評(píng)或被評(píng)的這個(gè)過程，包括院領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的所有員工幾乎都在追求評(píng)審的結(jié)果。所以在準(zhǔn)備評(píng)審的過程中難免會(huì)出現(xiàn)一些偏差，其中也不乏錯(cuò)誤。,用良好的心態(tài)去面對(duì)醫(yī)院評(píng)審,壓力？害怕困惑厭倦,期待？學(xué)習(xí)改變專業(yè),從醫(yī)院評(píng)審中有所收益和感悟,★ 理清思路，找到自己的責(zé)任和位置 找準(zhǔn)角度，瀏覽醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6章63節(jié)321條583款核心條款33款 與我有什么相

45、關(guān)？,★ 認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 用質(zhì)量指標(biāo)來展示你的工作能力和水平 我做了多少？ 我怎么做的？,★ 珍惜醫(yī)院評(píng)審帶來的機(jī)會(huì) 拓展你的專業(yè)內(nèi)涵 提升你的專業(yè)水平 做到理論應(yīng)用實(shí)踐 融入醫(yī)院專業(yè)發(fā)展讓你的職業(yè)生涯更充實(shí),醫(yī)院評(píng)審過程是專業(yè)學(xué)習(xí)的最佳機(jī)會(huì)； 這個(gè)過程需要全心付出，同時(shí)改變習(xí)以為常的習(xí)慣； 學(xué)會(huì)站在專業(yè)的角度，知道學(xué)什么，做什么,思考

46、實(shí)踐 完善 提升,在接受評(píng)審中展示我們的風(fēng)采,自信： 源于平時(shí)扎扎實(shí)實(shí)的工作 源于對(duì)檢查雙方彼此平等的認(rèn)識(shí)自豪： 源于對(duì)本身從事事業(yè)的熱愛 源于對(duì)所工作醫(yī)院的熱愛 源于對(duì)所從事崗位的熱愛 源于對(duì)所取得成績(jī)的自我認(rèn)可,等級(jí)評(píng)審的腳步永遠(yuǎn)沒有停歇，本周期的評(píng)審結(jié)束之時(shí)，便是下一周期評(píng)審開始之日。如此反復(fù)，同樣體現(xiàn)著PDCA的理念。,我們收獲的不僅僅是二甲的牌子，更重要的是要提升了自己的綜