馮忠軍從等級評審看感控工作會議月

1、從等級評審看感控工作,馮忠軍,一幅有趣的漫畫,等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡。 等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量，借此機會進行全面的自我提升。,新一輪的等級醫(yī)院評審，盡管引來很多議論，甚至出現(xiàn)反對的聲音，但是追蹤法和PDCA持續(xù)改進已經(jīng)深入各級各類醫(yī)療機構(gòu)領導和眾多醫(yī)務人員腦海中。他們內(nèi)心既盼望自己醫(yī)院能順利通過又擔心在現(xiàn)場評審中被追蹤出很多問題。,,,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（二甲）,評審涉

2、及條款內(nèi)容,※ 采取系統(tǒng)科學評價方法※ 真正體現(xiàn)以病人為中心※ 強調(diào)職能部門的重要作用※ 強調(diào)改進工作的過程痕跡※ 強調(diào)合作與協(xié)同的重要性※ 強調(diào)工作的持續(xù)改進,新一輪醫(yī)院評審標準的特色,怎樣向目標前進？持續(xù)改進,一定要完全清楚評審表格填寫說明及EDCBA所代表的含義：否則填寫的自評結(jié)果可能會令人啼笑皆非。,E：不適用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項目或?qū)W科；D：未達到C條款中所要求任何一個項目；C

3、：達到C條款中所有項目；B：達到C、B條款所有項目；A：達到C、B、A條款中所有項目；,轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審的模式與理念,※ 減少結(jié)構(gòu)式評審，強化持續(xù)改進的理念?！?避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式※ 杜絕“假、空、虛”，增加陽光、客觀?！?規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開?！?落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理。,大培訓,培訓重要性 沒有經(jīng)過訓練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓基礎上的管理，往往是無效管理。1

4、.全員培訓—轉(zhuǎn)變理念2.科室學習培訓—提升管理專業(yè)化水平3.自我學習發(fā)展,大運行,每個單位的獨立運行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運動前進職能部門加強溝通，向同一個目標前進多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機制、明確牽頭部門和牽頭人（院務公開、投訴）,隨著專業(yè)細分，醫(yī)院里時常上演現(xiàn)實版“盲人摸象”的一幕,大質(zhì)控,全面質(zhì)控組織、制度、職責、指標、標準質(zhì)控方法：統(tǒng)計學分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式,大應急,※ 在崗工作人員突然

5、生病了怎么辦？還能為患者提供服務嗎？※ 科室里急救設備不夠用了，該怎么辦？※ 醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？※ 網(wǎng)絡突然癱瘓了，該怎么辦？※ 突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家二甲醫(yī)院該怎么辦？※ 建立相關預案，細化到科室，定期演練。,評審結(jié)果,,,,面面俱到：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤、患者、陪探軟硬兼具：布局流程，制度的落實虛實相結(jié)：記錄，實踐操作,,依據(jù)患者就醫(yī)流程，所有區(qū)域都要覆蓋 依據(jù)醫(yī)院工作流程，所有

6、人員都要被查,院感檢查的特點,承擔傳染病防控任務（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生兒住院診療（1）4.5.8.3重癥醫(yī)學科（1）4.9.4.1,輸血管理（21，★4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19

7、.4.24.19.4.3（★）4.19.5.1（★）4.19.5.2（★）4.19.5.34.19.5.4（★）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3,醫(yī)院感染管理（18，★4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（★）4.20.5.2（★）4.20.5.3（★）4.20.6.1（同4.15.

8、5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2,血液透析管理（19）4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22

9、.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2,其它特殊診療管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊護理單元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1， 5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（醫(yī)療廢物和污水處理，2）6.8.4.1，6.8.4.3,共計89條款 8核心,院感組評審

10、涉及條款,感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2,臨床檢驗管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1,,醫(yī)院感染管理的四個核心條款（★）,4.20.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相

11、關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 （★）4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）4.20.5.3 有預防多重耐藥感染措施培訓。(★),最終目標,,醫(yī)院感染評審突出“六個重點”,突出“重點部門”,,,,,,,突出“核心條款”,突出“追蹤檢查”,突出“現(xiàn)場評價”,,突出“感染管理質(zhì)量”,,,,突出“患

12、者安全”,檢查方法,檢查方法,,現(xiàn)場檢查,追蹤評價,,,,,追蹤方法學（Tracer Methodology）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務能力的醫(yī)院評價方法。 引入追蹤方法學作為評價方法是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點,追蹤方法學強調(diào)的是現(xiàn)場評估。 即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，優(yōu)先關注流程

13、從而聚焦于醫(yī)院的重點科室以追蹤患者的治療、護理及服務經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務理念。 可以讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進方法。 ---2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》

14、 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）,追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。由過去的強調(diào)各專業(yè)技術評價轉(zhuǎn)為以病人為中心的醫(yī)院系統(tǒng)評價；由過去強調(diào)醫(yī)院人、財、物等硬件條件達標轉(zhuǎn)為對醫(yī)院內(nèi)涵建設的評價。重點是檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以此來評估醫(yī)院的醫(yī)療安全狀態(tài)、優(yōu)質(zhì)服務水平、標準遵循狀況。 醫(yī)院各部門之間的相互配合與良好合作以實現(xiàn)共同目標 各部

15、門之間相互影響，彼此之間的作用越來越重要,檢查方式的改變,改變傳統(tǒng)的文件檢查式，更注重細節(jié)、更貼近臨床；不固定檢查對象，利用追蹤法檢查，系統(tǒng)追蹤和個案追蹤同時進行。系統(tǒng)追蹤從系統(tǒng)層面討論有關醫(yī)療、護理、服務的質(zhì)量與安全，如從院感管理追蹤全院醫(yī)療護理乃至行政后勤保障等工作流程。 注重職能部門對臨床的監(jiān)管力度，監(jiān)管應有督查、總結(jié)、分析、反饋、追蹤，持續(xù)質(zhì)量改進。,跟蹤核實以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門

16、各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產(chǎn)生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作 追蹤方法學包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。,護理持續(xù)質(zhì)量改進,個案追蹤與系統(tǒng)追蹤

17、 --以標準為軸心,評審員常用的幾種技巧,（1）針對同一個問題或同一個現(xiàn)象，要求數(shù)個相關人員回答，讓其互相評價回答情況。（2）連環(huán)追蹤，以其之矛攻其之盾： 如：消毒劑濃度監(jiān)測，可以讓被檢科室提供監(jiān)測試紙，再進行實地檢測，同時查看效期，了解購置和領用情況。（3）上午為下午準備，今天為明天工作，現(xiàn)在為將來打算： 隨時留意，暗中識別/發(fā)現(xiàn)證據(jù)、悄悄預先留取證據(jù)，并在隨后的檢查中進

18、行應用。最好不動聲色，不為人注意，要間接應用。 今天的病例中存在的問題，明天進行再追蹤。（4）虛張聲勢，不要打草驚蛇。,評價結(jié)果的判定原則,1、底層開始，基礎否決2、判定B，必須先符合所有C條款；判定A，必須先符合所有B條款3、定性條款：無措推斷 在未經(jīng)全面調(diào)查的情況下，未發(fā)現(xiàn)否定C/B/A的相關證據(jù)，默認為符合標準；如某些定性條款：依法執(zhí)業(yè)、違法違紀、違規(guī)4、判定A條款：事實求證（1）否定C、B條款中的

19、任何一條，結(jié)果不能為A（2）對持續(xù)改進有成效的條款要達到：整個過程有因果關系，有效果（數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實）后，保持在6個月以上,5.條款中有“至少必備”、“至少配備”等類似詞語描述的內(nèi)容必須完全滿足，不可缺少任何一項或低于該數(shù)量，否則該條款直接判為D； 6.包含“每個人”、“全院”、“全員”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字樣的條款一般較難判斷為A。,E條款的判定,1、衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的

20、項目，或同意不設置的項目2、基本科室缺如，有衛(wèi)生行政部門許可，可判定為E，如感染性疾病科3、醫(yī)院診療科目無精神科、醫(yī)用氧艙、放射治療，科判定為E4、疼痛治療管理與持續(xù)改進中，如醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證未設置疼痛科，則4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余條款不能判E5、如醫(yī)院未開展尸檢，4.17.6.9可判為E，病例管理與持續(xù)改進其他條款不能判E,,7.關于血透室復用透析器的問題：已取消復用的透析室而且經(jīng)評審員認真核查后確認未復

21、用的，且4.22.6.2C5款必須滿足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判為E（不適用），但其透析器管理制度中必須有明確規(guī)定。8.關于放射免疫檢測分析的問題：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目包含放射免疫檢測但不再開展、其相關檢測項目能夠使用其它先進技術替代且能滿足臨床診療需要的，4.26.3.2、4.26.3.3條款可以判為E（不適用）。委托檢測必須滿足4.16.1.1.1的要求。,評審結(jié)果判定,1、評審小組集體打分 一個結(jié)論

22、多維度認證2、凡評價為A/D的條款全體評審員討論，找足證據(jù) 達成共識后簽字確認3、確因時間緊，未看到或未查證到問題的條款，默認醫(yī)院自評結(jié)果和當?shù)匦l(wèi)生行政部門的判定意見,C:必備項目——比如1、2、3、...；實際需要完成的項目：1、2、3、...；B:必備項目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；實際需要完成的項目：1、2、3、...、4、5、6、...；A:必備項目——比如7、8、9、...（也包含了

23、C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；實際需要完成的項目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；,沒有C做基礎，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就無法真正的持續(xù)改進，所以，很多醫(yī)院就出現(xiàn)了這種巨大的反差：自評為A的條款最后灰頭土臉地被判為D。    比如，假設某項標準是這樣規(guī)定的：C要求醫(yī)護床位比例達標，B則要求除此之外還要人員結(jié)構(gòu)梯隊合理，A是滿足B的情況下再要求科主任為正

24、高職稱。而某院恰恰該項所涉及的科室里有2個以上正高，科主任為其中之一，看似符合A了，于是就自評為A；殊不知，該科室醫(yī)護人員數(shù)量配備不足，嚴重缺少，難以達到規(guī)定的醫(yī)護人員床位比例，而且人員學歷、職稱結(jié)構(gòu)和比例呈現(xiàn)倒置。所以評審專家最后判定為D。 真是從天上到地下的落差。,但是我發(fā)現(xiàn)，單純的看A款，可能不難達到，或者說較易獲得。但是不能忘記獲取A的前提條件。有的C款內(nèi)容又包括了諸多的條目，每一條目都必須達到，才能贏得C。所以做

25、好C的要求，才是一切成功的開始。 不少單位自評為A的不少條款最終就可能栽倒在C款的下面:因為根本不能滿足C！達不到C，專家是可以不看B款內(nèi)容的。至于A，也只能是待字閨中了！不要總是艷羨A，沒有C做基礎，即便取得了貌似A的改進和成效，也是難以維持的！就好比一個人做了很多讓人受益的事情，但是并不一定合法，也是要受到法律的追責的！    所以，真心提醒各位辛苦的院感人，在等級醫(yī)院評審中，務必夯實基礎

26、，只有做好C才有機會讓專家看到你工作中取得的成績A！好高騖遠害死人！ 不積跬步，無以至千里;不積小流，無以成江海 守住平常心，多做平凡事,醫(yī)院自評報告,自評報告是醫(yī)院至少六個月的自評整改的一個總結(jié)，對于參評醫(yī)院來講非常重要。 醫(yī)院填寫自評報告時要認真、準確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。 對所報項目出現(xiàn)邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內(nèi)填報出不同

27、結(jié)果，所有需要用此信息評價的項目均按不合格處理。,評審組將依據(jù)醫(yī)院自評結(jié)果了解該院整體的工作情況和水平，找出問題的切入點。 所有自評為A或D的條款以及標準中所有的核心條款都是必查的內(nèi)容， 自評為C或B 的條款可以根據(jù)評審工作量、進度和具體情況進行適當?shù)娜∩岷瓦x擇。 由于采取的是否定式評審方式，一般來講醫(yī)院自評為C條款最終不會被評審組提升到B級。 有的醫(yī)院或相關人員認為自評時多打幾個A以防被

28、降低太多，但是殊不知自評A的內(nèi)容評審組一定會嚴格評審的。,等級醫(yī)院評審資料的準備誤區(qū),此次等級醫(yī)院評審，改變了以往結(jié)構(gòu)式評審的方法，體現(xiàn)各部門之間的“大運行”、“大培訓”、“大質(zhì)控”、“大應急”，這種系統(tǒng)科學的評審方法讓很多醫(yī)院不得不改變了醫(yī)院迎評的方法。但是，和不少朋友交流時發(fā)現(xiàn)了一些問題，當然SIFIC論壇中也有不少迎評和資料準備的帖子，其中不乏建設性的好帖。但是整體看不少帖子中展示的內(nèi)容，并未改變以往按照條款逐條準備資料、集中資料

29、夾的模式，使得各條款變得有些孤立起來，難以體現(xiàn)多專業(yè)多學科的協(xié)作機制，更不好反映出持續(xù)質(zhì)量改進。資料是工作量的具體體現(xiàn)，但不一定能展示感染管理工作的水平。院感工作的每一點進步都不容易，沒有多方面的支持是難以實現(xiàn)的。,無論個案追蹤還是系統(tǒng)追蹤，都是為了考核醫(yī)院院感工作的整體運行情況以及某一個人、某一件事的處置過程，任何一個環(huán)節(jié)被查出了問題都可以反映出該院感染管理“大運行”中存在一定偏差。 按照條款去準備資料只能是從一個側(cè)面反映

30、出了該院院感工作的還不夠整體化，各方面協(xié)作還不夠系統(tǒng)化。 每一個具體的制度和規(guī)范以及SOP的每一個步驟，都要深深印在員工的腦子里，貫徹在平日的工作中。,何況很多的條款中并未指明某某科室如何如何，幾個文件夾、資料盒就能看出院感工作狀態(tài)，豈不是開國際玩笑么？必要的資料夾要有，但不是每一個條款都能通過幾頁紙能反映出來。 核心條款要重視，準核心條款（帶有“全院”、“全員”、“100%”、“每一位”等等字樣）也是務必要狠抓的

31、。所以大家還是要站在全院感染管理的高度去想好如何準備迎評。,評審分組 此次評審最大的特點是團隊評審，綜合管理、醫(yī)療藥事、護理院感分工有重點，交叉評審，事先做好功課，檢查抓重點； 評審采用多緯度進行，如文檔查閱、調(diào)查訪談、實地檢查、抽查考核、追蹤檢查等，以檢查的主題或內(nèi)容確定檢查的方法，從不同角度尋找問題,現(xiàn)場評審方式的轉(zhuǎn)變,綜合管理組醫(yī)療藥事組護理院感組,現(xiàn)場評價的核心目標,依據(jù)評審標準要求的內(nèi)容準確地尋找到

32、問題，并能夠確定出問題影響的廣度和深度，這是現(xiàn)場評價的核心目標。評審員通過看、問、查、追等方式獲取所需的信息，尋找出確定評審結(jié)論的支撐點和事實。 如何盡快找到檢查的問題所在（切入點）？ 現(xiàn)場核查是基于醫(yī)院自評報告來進行的。首次和末次自評中各條款的結(jié)果,特別是A和D條款的比例變化情況是重要的信息來源。 關注現(xiàn)場訪談，關注醫(yī)院在推進評審工作中的一些做法，了解醫(yī)院對評審工作的認識和落實標準的方

33、法。 一般不超越醫(yī)院自評結(jié)果。,以查找問題為基本目的，找不出問題不罷休 采取“看”、“問”、“查”、“追”的形式 看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么追到什么記什么 凡是發(fā)現(xiàn)不了問題的地方，永遠是有問題的！ “靈活性”是追蹤方法學的關鍵。防不勝防！沒有長期準備和對各級各類人員反反復復的培訓考核實難應對 有備而來，習慣成自然,逢門就

34、進見人就問,現(xiàn)場評價的時間分配原則： 評價期間70% 的時間用在現(xiàn)場走訪與員工或患者交流，訪查科室占到80%以上；30%的時間用在文件查閱、彌補現(xiàn)場檢查所不能覆蓋或需要進一步追溯的內(nèi)容。 完成所承擔的責任條款后，將問題對應在各條款上，對醫(yī)院管理形成一個整體檢查的框架，而非局部，防止和避免逐條目對應（點對點）“是或否”的簡單核查，防止將條款簡單地進行拆解或割裂檢查。 現(xiàn)場檢查時切忌拿著這些條款逐條尋找

35、問題。,關于工作痕跡：記錄,制度是用來管理工作的，工作是要留下痕跡的，這次突出的一個特點就是，你做的工作必須是符合制度要求的，制度怎么寫就要怎么做，甚至可以這樣說，制度寫錯了，你卻做對了，那你也是錯了！因為你沒有執(zhí)行制度，制度和實際就成了兩張皮。制度不是一個人想出來的，是一個單位或科室經(jīng)過一定程序批準實施的，若是寫錯了，那也是系統(tǒng)問題。制度寫對了，你未按著制度做，那你肯定是錯。 明白了么？,這就是抓制度落實。這么多年，我們的

36、制度不是掛在墻上，就是睡在柜子里。通過這樣的評審方法，讓制度著地。 一種制度、一個措施、一項SOP，如何寫？寫你所做的做你所寫的記錄你所做的分析你所記錄的,記錄是醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。每個環(huán)節(jié)、過程都要有支撐材料進行佐證； 特別要重視記錄資料的真實性、準確性、完整性和有效性，堅決反對并嚴格查處任何弄虛作假的假文件、假資料； 材料要前后統(tǒng)一，不可造假，以應對追蹤檢查 現(xiàn)場

37、評價好，不用看材料 現(xiàn)場評價不好，材料再好也無用,認真對待專家的提問,封閉式的問題“是”、“否”或“有”、“沒有”，不可模棱兩可：“差不多”、“基本上”、“幾乎”敞開式的問題“請說說你認為院感管理中哪些方面做得最好？“澄清式的問題“您剛才是××的意思嗎？”誘導式的問題往往是專家主觀上認為這里一定有問題，才用這種方式去提問。 特別要注意如何回答。,專家一直在記錄審核員邊聽邊記、邊查邊記；記錄內(nèi)

38、容：不合格的確切情況；構(gòu)成不合格的理由；發(fā)現(xiàn)的地點；確保能夠追溯的足夠材料……只要記錄，基本上是問題！或是跟蹤線索！ 專家在順藤摸瓜，抓了蒼蠅更要捉老虎,認真對待專家訪談,訪談對象： 醫(yī)院領導、部門負責人、醫(yī)院員工、病人及家屬等。特別是科主任，應該對本科室感染管理工作有較深的認識（主要危險因素、感染率及其變化趨勢、改進診療流程，進一步減低感染的發(fā)生）。反映出對相關制度、指南、規(guī)范、操作規(guī)程、應急預案等執(zhí)行情況

39、的遵守，突出多專業(yè)、多學科、多部門之間的團結(jié)協(xié)作精神，在訪談中體現(xiàn)出感染管理工作持續(xù)改進的思想。,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 規(guī)范圍手術期抗菌藥物的預防性使用 工作人員應知曉醫(yī)院感染預防知識 重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預防的干預 多重耐藥菌的感染控制 全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行,重中之重,日常工作容易出現(xiàn)的問題,（1）臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際 制定，無可操作性，同時落實不到位

40、。（2）科室制定相應的消毒與隔離制度，但是缺乏隔離相關內(nèi)容。（3）大部分條款并未特別指明某個科室或部門，注重的全院整體的工作 水平。（4）正確理解“數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示持續(xù)改進有成效”的含義。（5）各種工作記錄之間出現(xiàn)自相矛盾，經(jīng)不起追蹤驗證。（6）日常的督導記錄多為雞毛蒜皮的表面問題，未（心里不愿）涉及醫(yī) 療質(zhì)量和安全的核心/關鍵問題，且反復出現(xiàn)。（如何體現(xiàn)持續(xù)改 進有成效？）,,選取醫(yī)院感染病例（沒

41、有感染病例可模擬）,,追查科室相關登記與上報程序,詢問醫(yī)師相關知識,,了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限,,,核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性,,主管部門監(jiān)管記錄,,檢查有無相應的制度和報告流程,,查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料,科室整改記錄,追蹤檢查：醫(yī)院感染病例監(jiān)測--綜合性監(jiān)測,,,,,,,,,院感組追蹤地圖1,,,,,,,供應室,訪談人員：護士長、護士、相關科室護理人員,評價要點：【看】參照驗收標準查看布局、分區(qū)、標識，洗手設施，

42、醫(yī)務人員著裝及防護用品使用，清洗設備、溫濕度表、清潔用品，污物處置等；【問】清洗質(zhì)量檢查方法及標準，布類輔料質(zhì)量檢查方法及標準、滅菌質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)容及方法，各環(huán)節(jié)工作質(zhì)控標準，發(fā)生切口感染后器械處置過程如何追溯，職業(yè)暴露處置流程；【查】回收清單，清洗質(zhì)量檢查記錄，滅菌質(zhì)量監(jiān)測記錄，科室院感質(zhì)控組織活動記錄，職能部門監(jiān)管記錄；【追】定期征求意見資料。,,院感組追蹤地圖2,,,,,,,,,,,,,,,,院感追蹤地圖4,,,等級醫(yī)院評審不是評比、

43、評優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認證，但通過評審標準的對照，找出醫(yī)院、科室、個人存在的問題和差距，促使醫(yī)院改進、優(yōu)化并形成新的管理模式和工作標準，促使醫(yī)院不斷追求卓越和發(fā)展。,,,整體上講，每家受評醫(yī)院都將現(xiàn)場評審作為提高管理水平和醫(yī)學技術水平的機會，每個醫(yī)院領導也確實給員工很大的壓力，甚至會放出狠話----假若在評審中出了問題，就是醫(yī)院的罪人！評審結(jié)束后絕對嚴肅處置！因此，可以坦率地說，大家平日里工作就很辛苦，沒有多少人會真

44、正去享受迎評或被評的這個過程，包括院領導在內(nèi)的所有員工幾乎都在追求評審的結(jié)果。所以在準備評審的過程中難免會出現(xiàn)一些偏差，其中也不乏錯誤。,用良好的心態(tài)去面對醫(yī)院評審,壓力？害怕困惑厭倦,期待？學習改變專業(yè),從醫(yī)院評審中有所收益和感悟,★ 理清思路，找到自己的責任和位置 找準角度，瀏覽醫(yī)院評審標準6章63節(jié)321條583款核心條款33款 與我有什么相

45、關？,★ 認真學習醫(yī)院評審標準 用質(zhì)量指標來展示你的工作能力和水平 我做了多少？ 我怎么做的？,★ 珍惜醫(yī)院評審帶來的機會 拓展你的專業(yè)內(nèi)涵 提升你的專業(yè)水平 做到理論應用實踐 融入醫(yī)院專業(yè)發(fā)展讓你的職業(yè)生涯更充實,醫(yī)院評審過程是專業(yè)學習的最佳機會； 這個過程需要全心付出，同時改變習以為常的習慣； 學會站在專業(yè)的角度，知道學什么，做什么,思考

46、實踐 完善 提升,在接受評審中展示我們的風采,自信： 源于平時扎扎實實的工作 源于對檢查雙方彼此平等的認識自豪： 源于對本身從事事業(yè)的熱愛 源于對所工作醫(yī)院的熱愛 源于對所從事崗位的熱愛 源于對所取得成績的自我認可,等級評審的腳步永遠沒有停歇，本周期的評審結(jié)束之時，便是下一周期評審開始之日。如此反復，同樣體現(xiàn)著PDCA的理念。,我們收獲的不僅僅是二甲的牌子，更重要的是要提升了自己的綜