劉進(jìn)住院醫(yī)師晨課三講

1、住院醫(yī)師晨課三講,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重病醫(yī)學(xué)教研室劉 進(jìn),中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)展,2013年12月31日衛(wèi)計(jì)委等七部委聯(lián)合發(fā)布《建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)〉2014年2月國(guó)務(wù)院七部委在上海召開(kāi)全國(guó)各省市自治區(qū)主管部門專門會(huì)議2014年7月1日成立中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)審專家委員會(huì)2014年通過(guò)500家基地，招收5萬(wàn)名住院醫(yī)師2015年國(guó)家全面啟動(dòng)，2020年基本完成國(guó)家財(cái)政部每人每年

2、3萬(wàn)元教育部逐漸授予醫(yī)學(xué)碩士和博士專業(yè)學(xué)位,手段全部接受規(guī)范化培訓(xùn)目的全體能夠規(guī)范化行醫(yī),到2020年中國(guó)麻醉科醫(yī)師需求,9萬(wàn)名主治醫(yī)師每年3000名住院醫(yī)師500個(gè)培訓(xùn)基地在訓(xùn)總計(jì)1.5萬(wàn)名住院醫(yī)師,華西醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師,規(guī)培住院醫(yī)師158進(jìn)修醫(yī)師 76專業(yè)學(xué)位研究生 88實(shí)習(xí)醫(yī)師 30合計(jì)352,,,模擬教學(xué)（simulation),每周的教學(xué)活動(dòng)(雙規(guī)),序號(hào)星期時(shí)間地

3、點(diǎn)內(nèi)容 1周一07:15-07:45麻醉科大教室住院醫(yī)師晨課2周二07:15-07:45麻醉科大教室住院醫(yī)師晨課3周二16:15-18:00麻醉科小教室雜志俱樂(lè)部4周三07:15-07:45麻醉科大教室住院醫(yī)師晨課5周三08:00-09:00ICU教室ICU讀片會(huì)6周三16:15-18:00麻醉科

4、小教室科研討論會(huì)7周三19:00-21:00麻醉科小教室英語(yǔ)口語(yǔ)(外教)8周三19:00-21:00麻醉科大教室住院醫(yī)師大課9周四07:15-08:00麻醉科大教室病例討論10周四16:15-18:00麻醉科小教室疼痛組學(xué)術(shù)活動(dòng)11周五07:15-07:45麻醉科大教室住院醫(yī)師晨課12周五08:00-09:00ICU教室ICU病例討論13 周五16:15-

5、18:00麻醉科小教室醫(yī)學(xué)英文論文寫,,,重學(xué)位，輕能力重考試，輕培訓(xùn),呼吸道壓力升高的快速診斷,第一講,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄潮氣量/呼吸道壓力,容量控制通氣 14---20cmH2O壓力控制通氣 500----350ml,快速正確診斷是正確處理的前提,怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？,啞鈴狀的呼吸系統(tǒng),,,主 氣 道,麻醉機(jī)螺紋管,小氣道肺胸腔胸壁,快速診斷三部曲,1、將螺紋管和氣管插管斷開(kāi)， 用簡(jiǎn)易呼吸器通氣

6、，感覺(jué)氣道壓力2、檢查氣管插管深度 用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸(腹\頸)部的體檢：“望、觸、叩、聽(tīng)”,也可以改變順序,病例一 容控通氣 氣道壓由14升高到35cmH2O,,麻醉機(jī)螺紋管,主 氣 道,,小氣道肺胸腔胸壁,病例一氣道壓由14升高到35cmH2O,麻醉機(jī)吸氣活瓣失靈！,病例二 壓力限制性通氣潮氣量由500ml降至150ml,,麻醉機(jī)螺紋管,主 氣 道,,小氣

7、道肺胸腔胸壁,氣管插管內(nèi)痰栓！,病例二 壓力限制性通氣潮氣量由500ml降至150ml,病例三氣道壓由14升高到35cmH2O,病例三氣道壓由14升高到35cmH2O,支氣管痙攣！,病例四氣道壓由14升高到45cmH2O,病例四氣道壓由14升高到45cmH2O,右側(cè)張力性氣胸！,第二講,惡性高熱遺傳性 骨骼肌 代謝性疾病病因病理\診治路線圖,2例惡性高熱,男，32yr, ASA-I。 2003

8、年3月擬行肩部3x2x2腫塊摘除術(shù)。異丙酚+司可林誘導(dǎo)后覺(jué)開(kāi)口困難。插管后異丙酚維持麻醉異丙酚維持麻醉，30分鐘體溫升至41℃，血清鉀6mEq/L。手術(shù)室內(nèi)穩(wěn)定后送ICU。術(shù)后第2天因DIC和腎衰死亡。,女，40yr, ASA-II。 2004年5月行肝癌切除術(shù)。異丙酚+萬(wàn)可松誘導(dǎo)插管后1小時(shí)體溫升至40,5℃，ET-CO2 60mmHg。急查血清鉀9mEq/L，并出現(xiàn)多源頻發(fā)室性心律失常。30分鐘后心室纖顫。搶救無(wú)效死亡。

9、,北美惡性高熱登記系統(tǒng)（AMRA，1987-2009）,共477例，全麻患者發(fā)生率1/10-20萬(wàn)最小患者不足1歲，最大患者90歲70%為男性，30%為女性53.9%聯(lián)合使用吸入麻醉劑與司可林41.7%只使用了吸入麻醉劑2.9%的病例僅使用了司可林1.5%患者未使用吸入麻醉劑或司可林肌漿網(wǎng)RYR1受體變異，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，強(qiáng)制肌肉收縮盡早使用RYR1受體拮抗劑丹曲林可使死亡率由80%降至10%,家族史？接觸史！,病因和病

10、理,臨床表現(xiàn),救治原則,,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,脫離相關(guān)藥物接觸,？,,家族史？接觸史！,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,脫離相關(guān)藥物接觸,,骨骼肌 攣縮,,？,肌肉收縮時(shí)的能量代謝,葡萄糖 C6H12O6,,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,體熱(65%)38或2個(gè)ATP(3

11、5%)（肌肉收縮）,無(wú)O2,,,,,,肌肉收縮時(shí)的能量代謝,葡萄糖 C6H12O6,,6CO2+6H2O能量,2丙酮酸,2乳酸能量,6O2,體熱(65%)38或2個(gè)ATP(35%)（肌肉收縮）,無(wú)O2,,,,,,,臨床表現(xiàn)?,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬?。┚o,代謝性酸中毒,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)

12、肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,MH早期臨床表現(xiàn) = ????,,？,皮膚熱肌肉緊心率快鈉石灰失效快體溫迅速明顯升高呼末CO2迅速明顯升高,MH早期臨床表現(xiàn) = “1熱1緊+2快2高”,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬?。┚o,代謝性酸中毒,丹曲林,各種降溫,過(guò)度通氣,維持內(nèi)環(huán)境,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,,,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿

13、網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,,骨骼肌細(xì)胞破壞,,？,水電解質(zhì)分布?,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,骨骼肌細(xì)胞破壞,,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬?。┚o,,高鉀血癥,肌紅蛋白血癥,,？,？,？,代謝性酸中毒,丹曲林,各種降溫,過(guò)度通氣,維持內(nèi)環(huán)境,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,,,,,,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,,實(shí)驗(yàn)室檢查,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病

14、因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,骨骼肌細(xì)胞破壞,,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬?。┚o,,高鉀血癥,肌紅蛋白血癥,,DIC,腎衰,心律失常心臟驟停,代謝性酸中毒,丹曲林,降低血鉀抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、堿化尿液血透,各種降溫,過(guò)度通氣,維持內(nèi)環(huán)境,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,,,,,,,,,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,實(shí)驗(yàn)室檢查,警惕所有全麻患者疑似一熱

15、一緊，兩快兩高臨床診斷血中肌紅蛋白和鉀升高確診咖啡因或氟烷試驗(yàn),MH診斷,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,骨骼肌細(xì)胞破壞,,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬?。┚o,,高鉀血癥,肌紅蛋白血癥,,DIC,腎衰,心律失常心臟驟停,代謝性酸中毒,丹曲林,降低血鉀抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、堿化尿液血透,各種降溫,過(guò)度通氣,維持內(nèi)環(huán)境,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,,,,,,,,,,

16、,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,實(shí)驗(yàn)室檢查,,家族史？接觸史！,骨骼肌攣縮,病因和病理,臨床表現(xiàn),救治原則,骨骼肌細(xì)胞破壞,,,,呼末CO2高,體溫高,肌肉（咬?。┚o,,高鉀血癥,肌紅蛋白血癥,,DIC,腎衰,心律失常心臟驟停,代謝性酸中毒,丹曲林,降低血鉀抗心律失常等,小量肝素/抗DIC,利尿、堿化尿液血透,各種降溫,過(guò)度通氣,維持內(nèi)環(huán)境,脫離相關(guān)藥物接觸,,,,,,,,,,,,,

17、,,,基因突變，1/20萬(wàn)多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,總結(jié)提問(wèn),惡性高熱的早期臨床表現(xiàn)?惡性高熱的主要致死原因?,MH早期表現(xiàn)、主要死因和救治原則,一熱一緊，兩快兩高高鉀肌紅蛋白奪命不用刀,“命懸一線”病人的麻醉,第三講,“命懸自主呼吸”,需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松藥，不能正壓通氣）,自主呼吸吸氣相 控制呼吸吸氣相-5cmH2O +20cmH2O

18、胸腔\呼吸道\心臟大血管,需要保持自主呼吸的氣管插管 （不能用肌松藥）,1、食管氣管瘺2、支氣管斷裂 3、嚴(yán)重壓迫心臟血管和呼吸道的縱隔腫瘤4、嚴(yán)重的膈疝,病變累及呼吸道或上述病情嚴(yán)重靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難,清醒氣管插管,病變累及呼吸道或巨大縱膈腫瘤靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難,,Sevoflurane七氟烷,Isoflurane異氟烷,Desflurane地氟烷,MAC,PaCO2(mmHg),,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,Adapted from Eger EI et al. The Pharmacology of Inhaled Anesthetics. 2002.,,80,60,40,0,0.8,1.6,強(qiáng)效吸入麻醉藥對(duì)呼吸的抑制,80,60,40,0,0.8,1.6,七氟醚吸入誘導(dǎo)( 能否正壓通氣的二步評(píng)估法 ),,1、逐漸加大吸入氣七氟醚濃度2、麻醉誘導(dǎo)入睡，保留自主呼吸3、呼氣相實(shí)施正壓面罩通氣4、密切觀察通

20、氣量、氣道壓力、血壓、 心率，CVP或TTE變化5、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松藥,快樂(lè)學(xué)習(xí)!,“命懸七線”的危重病人,1、命懸保留自主呼吸2、命懸呼吸道保護(hù)性反射3、命懸心率不能太慢4、命懸外周循環(huán)阻力不能太低5、命懸心率不能太快6、命懸外周循環(huán)阻力不能太高7、命懸高鉀血癥,中國(guó)兩大培養(yǎng)“殺手”的學(xué)校駕駛學(xué)校; 醫(yī)學(xué)院?!,臨床醫(yī)學(xué)研究生≠“高級(jí)殺手”,遼寧"小沈陽(yáng)"的臺(tái)詞,

21、全學(xué)科都要絞盡腦汁培養(yǎng)好住院醫(yī)師,,100%住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) + 10-20%醫(yī)師出身的科學(xué)家和教育家的培養(yǎng),追求目標(biāo)：1/20萬(wàn)1000/年/人3萬(wàn)例/生/人7位麻醉醫(yī)師一生共死一人,麻醉死亡率,建議所有中基層醫(yī)院麻醉科開(kāi)展好定期的學(xué)習(xí)活動(dòng),每周一次每次90分鐘每月4-5次每月一次病例討論雜志俱樂(lè)部理論學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí),小課（晨課）,每周1-2次每次30分鐘（講15分鐘/